心房颤动的治疗现状.docx

心房颤动的治疗现状文章编号：1009-5519（2007）03-0354-03中图分类号：R5文献标识码：B心房颤动（房颤）是缺血性脑卒中的主要病因之一尤其是老年人。房颤的治疗有三个主要目标：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防血栓栓塞事件的发生。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中最薄弱的环节也是21世纪心血管领域的一大难题。1房颤的临床特点心房颤动发生以后至少使心排血量下降15%如心脏有器质性病变则可使原来处于代偿期的心脏出现心功能不全的症状。房颤患者的临床表现取决于几个因素包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症状的敏感性。大多数患者有心悸症状但头昏、疲乏、气短和晕厥前症状（黑）也并不少见少数患者无任何症状而在偶然的机会被发现。2心房颤动的分类分类方法很多目前较为统一的临床分类[1]为：（1）初发房颤：有症状的或无症状的首次发生的房颤或发生时间不明的首次发现的房颤。（2）阵发性房颤：持续时间小于7天的房颤常能自行终止反复发作最常见为48小时内转复。（3）持续性房颤：为非自限性持续时间大于7天或以前经干预后转复又复发的大于7天的房颤通常持续时间不超过1年。（4）永久性房颤：不能终止的或终止后很快复发的或患者没有转复愿望的房颤一般病程超过1年。3房颤的心电图特点P波消失代之以大小、形态、间距均不一致的f波频率在300~600次/分；心室搏动不规则即QRS波的时限、电压、节律均不规则（三不一致）；继发ST-T改变。4心房颤动的发生机制近年来在房颤的基础及临床研究中两个方面的进展有着十分重要的意义：一是发现部分房颤起源于心房内的某些部位（如肺静脉口）的快速异位节律点（局灶性房颤）射频消融这些异位节律点可有效防止这类房颤的发生对多源折返理论提出了挑战；二是发现房颤本身可以诱发心房的重构包括电生理和组织学的重构这种重构反过来促进房颤的发作和持续。总的来说目前多数学者认为单灶起源和多源折返在房颤的形成机制中都有参与单灶起源在阵发性房颤中可能更为重要而慢性房颤的持续可能仍需心房多源折返的存在。5心房颤动的治疗5.1转复房颤为窦性心律并维持窦性心律：房颤患者转复为窦性心律并长期维持窦性心律仍然是目前最理想的治疗结果。转复并维持窦性心律可有效消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞事件、消除或减轻心房电重构、且无须长期抗凝治疗。房颤持续时间的长短是能否转复为窦性心律的最重要因素持续时间越长转复的机会越小。5.1.1药物转复：新近发生的房颤药物转复的成功率可达70%以上静脉用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺和胺碘酮可用来转复房颤前二者可致低血压和尖端扭转性室速后者可致低血压和心动过缓。可首选胺碘酮也可选普罗帕酮、索他乐尔。对无器质性心脏病的患者静脉应用或口服普罗帕酮是安全有效的而对缺血性心脏病、左心室射血分数（EF）降低、心衰或严重传导障碍者应避免应用这类药物。5.1.2直流电转复：体外直流电转复：一般150～200J需经适当准备和抗凝治疗后进行是一项简便、有效、安全的治疗措施。心内直流电转复：应在导管室进行目前主张低能量（20J）转复。当房颤持续时间不明或超过48小时须先抗凝治疗3周（华法林）维持INR（国际标准化比值）在2.0～3.0时进行转复转复后仍需继续抗凝治疗4周。ACUTE试验采用食道超声指导及静脉肝素短期（24小时）抗凝后复律与常规治疗方法比较大大提早了复律时间从而减少了心房电重构使复律成功率提高、出血发生率降低而栓塞事件的发生率并无差异。5.1.3复律后窦律的维持：无器质性心脏病者Ic类药物最安全（普罗帕酮）索他乐尔作为第二选择但除索他乐尔外都需要同时应用其他控制心室率的药物如钙拮抗剂、β受体阻滞剂；若合并有高血压而无左心室肥厚则药物选择与无器质性心脏病者相同若有左室肥厚胺碘酮可作为第二选择。伴有心肌缺血应避免应用I类抗心律失常药物伴有心力衰竭胺碘酮为首选药物。5.1.4其他治疗或预防房颤的措施：植入型心房除颤器Cox迷宫术心房内线性消融术局灶消融术（肺静脉根部环行消融术）；单部位或多部位心房起搏。近年来房颤介入治疗（主要是消融）的成功率逐渐提高有希望成为房颤尤其是孤立性房颤的主要治疗手段。5.2控制心室率治疗5.2.1病例选择：无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者有证据表明房颤已持续几年即使转复也很难维持窦性心律的患者用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身的患者。5.2.2控制心室率治疗的优缺点：优点：仅采用控制心室率一项措施就能显著减轻症状甚至消除症状与心律转复相比较