基本医疗保险异地就医结算现状问题及对策.docx

基本医疗保险异地就医结算现状问题及对策摘要：从制度上看医保异地就医结算问题主要源于我国社会保险的属地化管理。从现实的角度来讲地区间经济发展不均衡、人口流动加速以及老龄化程度的深化都使得跨区域人口流动变得频繁与复杂。上述现象都使得基本医疗保险异地就医结算问题的解决变得迫在眉睫。本文从现状问题与对策三个方面简要地进行论述以期为我国解决基本医疗保险异地就医结算问题的解决提供可行与理性的解决路径。关键词：异地就医结算;问题;对策一、异地就医结算的根源医保异地就医结算是指参保人由于异地工作、安置、转诊或因差旅探亲等其他原因在参保统筹区之外的地方接受医疗服务发生医疗费用支出后由医疗保险经办机构为参保人提供的医疗费用结算业务。产生异地就医结算问题的原因总的来说包括如下几个方面。首先是我国日益加快的人口流动节奏。城市化的不断加速、市场经济的蓬勃发展、新兴市场的开辟以及投资热点的转移都促使着人口流动变得频繁而复杂。截至到2014年年底我国流动人口总数达到2.53亿人占全国人口的近20%。如何更好的保障这些流动人口的经济、生存、健康等基本权利成为更需要被重视的问题。其次人口老龄化的深入发展使异地就医需求不断扩大。早在21世纪初期我国便迈入了老龄化社会的大门。从2000年的到2014的15年间我国65岁以上老年人及老年人口抚养比呈现着一个逐年增长的态势。截止到2014年我国65岁以上的老年人口已达到1.37亿人次老年人口抚养比达到13.7%。除了老龄化的深入时代的发展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈老年旅游候鸟养老的走俏也使得异地就医需求增加。这些转变都使得异地就医结算面临着新的挑战。再次地区经济发展的不平衡导致医疗卫生资源的分布不均这种卫生资源的不均衡分布为异地转诊就医的产生提供了条件。在相同的经济水平之下大部分人更倾向于选择卫生资源更为丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。这说明城市发展水平不均也会带来明显的医疗服务资源梯度布局问题。因此由医疗资源匮乏而产生的异地就医也是异地就医结算问题的一个组成原因。最后在我国社会医疗保险建立之初统筹层次的设定以县市为宜因此我国基本医疗保险的统筹层次一直保持着较低的层次这在无形中便放大了异地就医的人数和服务量。同时属地化的管理原则也使异地就医结算程序繁冗。这都加重了异地就医结算所面临的问题。二、当前各地的实践状况在相应政策的支持之下部分省份结合本地的实际情况进行了一系列的实践。其中以海南省和长江三角洲地区为代表。1.海南基本医疗保险异地就医结算实践状况。1.1海南基本医疗保险异地就医结算模式。结算模式是解决结算问题的核心。应对省内异地结算时主要通过建成统一管理平台规范互信互认结算机制制订跨市县的结算流程。参保人可在省内任意定点医疗机构就医并即时结算。在处理跨省结算时采取的主要有参保地结算、就医地结算以及点对点结算三种方式。参保地结算是海南采取的主要方式前提是两地签订异地就医结算协议。当发生异地就医行为后就医地将患者信息回传平台并由参保地医保机构审核后进行费用结算。就医地结算是就医地与参保地在双方系统中开发对方结算模块当产生异地就医时就医地按参保地模块要求进行即时结算。这种方式的前提是双方医保政策差异较小且互信互认因此采取该种方式的地区较少。第三是点对点的结算办法。这种方式仅限于参保人异地聚居的地区通过信息回传、参保地审核以及就医地结算的方式与参保人结算。1.2海南基本医疗保险异地就医结算存在的问题。信息网络的建设是结算工作的重点但由于协议双方可能存在的利益协调不顺会造成网上服务开展受阻。同时虽然有网络服务平台的支持但是并不是所有的结算方式都能够实现完全即时结算。其次监管要涉及到参保与就医两地的医保管理机构由谁监管、如何监管便成为棘手的问题。同时由于异地就医结算费用占总体费用比重较小医保经办机构与医疗服务提供方也不愿为此投入过多费用来运营与维护。2.长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算实践状况。2.1长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算模式。长江三角洲采用的基本医疗保险异地就医结算模式主要有联网结算和委托代理方式。联网结算方式是指搭建城市间的信息平台传输共享参保人医疗信息以实现就医地无障碍就医及实时结算。委托代理是指在城市间设立委托代理窗口凭借票据到就医地设立的代理窗口进行核保核销。目前江苏、浙江两省均已建立覆盖全省的异地就医结算平台省内各区市依托平台利用通信网络采取联网方式进行实时结算。此外江浙两省与上海市之间主要采用的是委托代理结算方式。2.2长江三角洲基本医疗保险异地就医结算存在的问题。长三角地区基本医疗保险异地就医结算问题主要集中在资金给付、异地协作以及信