困难气管插管的麻醉处理.docx

困难气管插管的麻醉处理[摘要]气管插管技术在临床上应用日益广泛在临床工作中总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳出现气管插管的困难或失败如果诱导插管过程中处理失败可能会造成患者喉痉挛、喉头水肿从而导致低氧甚至循环骤停就会危及患者的生命安全。笔者就在实际的临床麻醉工作中所遇到的困难气管插管进行阐述。[关键词]困难气管插管；麻醉；困难气道[中图分类号]R614[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（a）-145-02术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者原则上不应使用全麻诱导特别在诱导期不能使用肌松药应进行咽喉部黏膜表面麻醉保持患者能正确应答和自主呼吸状态但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者不宜采用清醒插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸。回顾性分析2007～2009年我科遇到引起插管困难的因素及困难的方法现报道如下：1临床资料患者1女58岁因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”患者个矮（150cm）体胖（68kg）颈部粗短快速静脉诱导3次插管均未成功待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难起先进行了静脉快速全麻诱导但是声门显露困难根据情况等患者清醒后改用表面麻醉后清醒状态下插管成功而且ASA制订的“困难气道处理方案”对于术前评估气管插管困难的患者安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。患者2女40岁因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年在术前访视患者时根据气管插管的评估方法（患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠）将患者定性为困难气道所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备让患者保持清醒状态在表面麻醉下进行了清醒气管插管。患者3男65岁因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常（门齿过度前突且有所松动）在静脉快速诱导后插管时上齿支撑很难显露声门用喉镜稍微用力门齿脱落进入患者口腔内紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛以免将上门齿撬歪甚至脱落掉入气管内宜采用导管置入法。2小结气管插管在临床上应用越来越广泛相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%～75%所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道在与麻醉有关的死亡中约30％是由于困难气管插管所致[1]。因此对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行经气管插管最为安全可行但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败则对患者生命的威胁极大。2.1困难气道美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficulttrachealintubation）是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过３次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业３年后麻醉专业３年临床实践的麻醉师在我国相当于主治医师级别。2.2困难气道分级2.2.1Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全显露可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。2.2.2Mallampati分级患者取坐位尽可能张嘴并伸出舌头根据所能见到的口咽结构进行分级：Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根无法看到软腭。随着分级增加困难插管的发生率也升高[4]。2.2.3依据喉镜暴露的程度分级在实际的麻醉工作中笔者发现应用直接喉镜暴露声门时如果仅能看见会厌的前端使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；依据喉镜暴露的程度分为六级Ⅰ级：声门完全显露可见声门前后联