对肝内胆管结石外科治疗的探讨.docx

对肝内胆管结石外科治疗的探讨摘要：目的总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。方法分析我院自2007年1月～2012年12月外科治疗312例肝内胆管结石患者的临床资料。结果全组均顺利完成手术无手术患者死亡。术后残余结石51例胆漏15例肠漏2例腹腔严重感染2例切口感染37例。结论胆管狭窄是结石复发和外科手术治疗失败的主要原因；肝切除术为主的联合手术是治疗肝内胆管结石的有效方法可降低残石率和复发率。关键词：胆管；肝内；胆结石；胆管狭窄；肝切除术；外科手术随着人们生活水平提高肝内胆管结石发病率有下降趋势但在局部地区发病率仍较高是威胁人民群众健康的重要因素。肝内胆管解剖位置的复杂性导致其病情复杂治疗困难术后残留及结石复发率较高晚期可致肝脏功能严重受损甚至衰竭。目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。本研究就肝内外胆管结石患者治疗的效果作回顾性临床分析以期对临床医生的治疗提供依据。肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病其发生率在我国占胆石症的15%～30%。由于肝内胆管结石难以取尽术后结石容易复发它的治疗方法一直是一个难题。选择正确的手术方法是关系患者远期疗效的关键。现就我院2007年1月～2012年12月外科手术治疗的312例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析讨论。1肝内胆管结石病的外科治疗原则肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这3方面紧密相连缺一不可解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述3个基本要求后才能奏效。2肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择肝叶切除术此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病以后广为应用。由于切除病变的肝组织祛除化脓性病灶增加了手术的彻底性有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。胆肠吻合术胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合其桥攀应不胆管引流术胆管引流术仅适应于某些特殊的病例如急诊患者、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄患者、或全身情况差的病例。由于需要长期带管支撑引流可促使结石进一步形成疗效较差。原发性胆管结石与胆管炎(普外)原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张内压增高。临床上患者常出现右上腹绞痛发冷发热黄疸称之为夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三联征。感染严重可出现休克和精神异常（Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五联征）症状反复久之出现胆汁性肝硬化继而出现门静脉高压症。根据全国胆石调查原发性胆管结石有下降趋势我国的华南和东南沿海地区原发性胆管结石发病率高尤其农村地区该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展包括中西医结合排石内窥镜切开取石等但直至今天外科手术仍是该病主要治疗手段。3资料与方法3.1一般资料2007年1月～2012年12月我院共外科手术治疗312例肝内胆管结石患者其中男性125例女性187例。年龄19～73岁平均52岁。本组病例初次胆道手术219例再次胆道手术64例第3次手术21例第4次手术3例第5次手术5例。均有胆管炎病史其中273例有黄疸病史。术前经CTMRCP彩超等检查明确诊断。3.2方法本组病例中118例行左肝外叶切除胆总管T管引流术；47例行左半肝切除胆总管T管引流术；37例行右肝后叶切除胆总管T管引流术；21例行右半肝切除胆总管T管引流术；23例行高位胆管切开胆道镜取石胆肠Roux-Y吻合术；12例行左肝外叶切除右肝后叶切除胆总管T管引流术；41例行肝门部胆管切开成形胆道镜取石胆肠Roux-Y吻合术；13例行胆肠吻合口切开胆道镜取石肝门部胆管成形T管引流胆肠吻合术(其中7例为胆囊切除术时损伤胆总管行了胆肠Roux-Y吻合术后吻合口狭窄)。4结果本组病例均顺利完成手术无1例患者死亡。术后切口感染37例(其中27例为再次或者多次胆道手术)