多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗.docx

多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗文章编号：1009-5519（2007）06-0844-02中图分类号：R71文献标识码：A多囊卵巢综合征（PCOS）常见于育龄妇女发生率约为5%~10%。其临床以功能性高雄激素血症、月经失调、肥胖伴高胰岛素血症为特点。由于PCOS病因复杂呈异质性临床表型又有多态性故易被忽视或漏诊。1临床表现1.1多毛症及痤疮：皮肤毛囊皮脂腺单位（PSU）的发育依赖于雄激素。雄激素刺激性毛区（乳晕周、腹中线、唇周、腮部、躯体及四肢）出现终期毛囊产生终期毛。其特点为毛长而黑硬。雄激素刺激皮脂腺囊产生痤疮分布以面部、额、鼻周为多甚者可及颈、背部为高雄激素血症的常见表现。痤疮常反复出现或为持续性。高雄激素血症伴同的其它男性化征象可有乳腺发育落后、肌肉发达、阴蒂把大、声音低沉等表现。1.2月经失调；PCOS者可呈闭经、少经、经期不规则且无排卵的周期呈严重月经失调现象。1.3肥胖及黑棘皮征：PCOS肥胖者超过50%。黑棘皮以分布于颈、腋、腹股沟部位为显著早期呈淡棕色毛绒样感觉是局部皮肤角质化及色素沉着之故。肥胖伴黑棘皮征是PCOS存在胰岛素抵抗（IR）的临床标志随肥胖及IR的改善黑棘皮征亦可减退。2PCOS患者的IRIR及高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常的基本特征其中肥胖患者高胰岛素血症发生率约75%而非肥胖患者也达30%以上。PCOS的肥胖患者占50%~75%使PCOS患者的糖耐量减低总发生率达20%~40%。PCOS患者IR的临床特点：（1）肥胖及不肥胖患者与其年龄及体重匹配的对照组比较均有IR及高胰岛素血症但肥胖因素明显加剧IR。（2）不同种族患者的临床表现存在差异但IR却是共同特点。（3）患者生殖功能障碍的程度不同IR程度不同。月经稀少及无排卵患者IR严重于部分月经正常及有排卵患者；肥胖患者的IR重于非肥胖患者生殖功能障碍也重于非肥胖患者。（4）青春期患者常先表现为IR及高胰岛素血症后表现有雄激素过多及无排卵等生殖功能障碍即IR与生殖功能障碍在时间上存在先后次序。近20年来大量研究证实PCOS的IR为中等程度IR胰岛素介导葡萄糖摄取的效能下降35%～40%。3IR对PCOS患者生殖功能障碍的影响3.1高胰岛素血症引起雄激素过多：此过程通过以下四种途径完成：（1）直接作用：指高胰岛素血症通过胰岛素受体直接作用于卵巢的卵泡膜细胞引起功能性雄激素过多。（2）间接作用：指高胰岛素血症加重垂体促性腺激素的不协调分泌间接参与卵巢雄激素过多的形成。（3）生物利用度升高：高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG）导致游离性激素水平升高使机体对性激素的生物利用度升高。（4）肾上腺因素：约50%PCOS患者的硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）浓度升高提示肾上腺也与PCOS的雄激素过多有关。3.2高胰岛素血症与卵泡发育障碍的关系：卵巢内卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的另一特征。正常人卵巢内卵泡发育经历募集、选择、优势化及排卵等一系列生理过程。PCOS患者卵泡发育障碍基本表现是细泡募集数量较多、卵泡选择及优势化受阻、卵泡发育停滞及无排卵发生。目前证据提示卵泡发育障碍与高胰岛素血症对卵泡内颗粒细胞功能的影响有关。4IR对PCOS患者代谢异常的影响PCOS患者的代谢异常主要有如下几个方面：（1）高胰岛素血症及糖耐量低减。患者的糖耐量低减发生率为一般生育期妇女的4倍肥胖加剧了患者的糖代谢异常。PCOS患者高胰岛素的血症是IR状态下机体对血糖调节的代偿阶段而肥胖使该阶段缩短使PCOS患者的糖尿病发生率升高达正常人群的7倍其发病时间也提前近30年。（2）血脂异常。主要表现为外周血中甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平上升高密度脂蛋白水平下降。此外载脂蛋白A-1及脂蛋白a也有异常。肥胖使血脂异常更加明显。（3）心血管系统异常。有如下几点：①收缩压升高主要见于肥胖患者与高胰岛素血症水平呈正相关；②动脉管壁的粥样斑样块形成与高胰岛素血症直接有关；③血纤溶酶原激活抑制因子-1浓度升高此为冠心病（CHD）发生的独立危险因子；（4）主动脉瓣区血流速度下降。PCOS患者以上心血管系统改变与正常绝经后妇女的心血管系统改变类似。从循环角度而言生育年龄的PCOS患者已提前衰老。正常绝经后妇女的心血管系统改变与雌激素缺乏有关。长期的随访研究发现PCOS患者的糖尿病及高血压病发生率有升高但CHD发生率未上升这与PCOS患者过多雌激素的保护作用有关。5PCOS鉴别诊断肥胖、雄激素过多、高胰岛素血症为PCOS最常见的临床表现。应予鉴别的如特发性多毛症（可能对雄激素敏感