去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择.docx

去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的手术方式的选择【摘要】重症颅脑损伤致死率、致残率非常高近年来国内外临床研究发现去大骨瓣减压术能降低患者的死亡率明显改善预后情况。引起临床医生高度重视但对手术方式无统一标准笔者给予总结。【关键词】去骨瓣减压术手术治疗选择【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0126-01重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjurysTBI）患者致死率、致残率非常高sTBI患者伤后6个月死亡率高达40%植物生存和重残分别达4%和16%[1]近年来国内外临床研究发现去大骨瓣减压术能降低sTBI患者的死亡率去骨瓣减压术（decompressivecranieetomyDC）是通过切除部份颅骨增加颅腔容积而缓解颅内压力防止脑疝、重建脑血流灌注的一种治疗方法尤其对出现顽固性颅内压增高的患者效果更确切被认为是sTBI救治较有希望的方法之一。但对手术方式的选择上尚无统一标准临床疗效差异也较大为此笔者查阅多篇相关文献作一总结。目前临床上采用的DC在颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。1.颅骨去除部位和范围包括传统开颅术（即额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等术式）和大骨瓣（标准外伤大骨瓣[2]、双额部骨瓣[3]和半颅去骨瓣减压）少数采用双枕部去骨瓣减压[4]等。1.1传统开颅术传统开颅术属于小骨窗开颅骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定清除血肿和坏死脑组织进行内外减压十分有限且骨窗位置不够低不利于处理前中颅底部位的损伤难以有效止血。特别是由于没有有效咬除蝶骨嵴中外侧易造成外侧裂静脉回流障碍使脑血流灌注压降低脑缺血缺氧引起广泛脑肿胀加重继发性脑损害后果严重。1.2大骨瓣减压一般有三种方式临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣开颅减压术[5]：取额颞顶大问号式切口切口起自颧弓平面耳屏前lcm于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线止于发际内。额颞顶大骨瓣范围约12cm×15cm咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质；双侧减压时。可一侧完成后再行对侧DC。这是目前比较受到认可的手术方式适用于单侧脑肿胀可获得最大的减压空问应用最为广泛。第二种为双额部去骨瓣减压术方法如下：跨中线大冠状切口起止于双侧耳屏前发际内去除颞骨鳞部行颞肌下减压后再双额骨瓣开颅。骨瓣后缘为冠状缝后3～5cm前与前颅窝底平行两侧额骨瓣同时取下减压也可切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压。也有学者主张两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上骨桥避免静脉窦损伤的同时有利于硬脑膜悬吊后压迫止血。第三种为半颅去骨瓣减压方法基本同标准外伤大骨瓣若切VI绕过耳轮向后至枕部再转向上达中线后向前至额部发际内可显露一侧大脑半球即为半颅DC。1.3双枕部骨瓣减压Stefini等[5]报告1例巨大的胼胝体压部血肿导致的弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例应用双枕部DC和扩大硬脑膜成形治疗成功。分析与双额部DC比较其优点有：①避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险。②上矢状窦后1/3无来自皮层的桥静脉回流硬脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤。③术后患者呈仰卧得益于重力脑组织减压更充分。对于血肿偏后的患者此术式较双额部DC可更快、更有效地降低颅内压。2.硬脑膜处理方式2.1硬脑膜、大脑镰和小脑幕的切开多数学者认为因硬脑膜缺乏足够的弹性硬脑膜切开前不能保证充分的减压效果脑膜切开后才能最大限度降低颅内压所以不推荐在成人中使用单纯颅骨去骨瓣减压或硬脑膜部分切开[10]。另外对于已经发生脑疝的患者Salvatore等[6]认为切开天幕游离缘及选择性切除部分颞叶钩回能有效解除对脑干的直接压迫并降低幕上下的压力梯度对于急性及进展性颞叶钩回疝患者尤其是年轻患者中疗效较好。2.2硬脑膜切开方式为避免术中脑膨出Alves等[7]提出沿额底、蝶骨嵴和颢底方向行基底部硬脑膜切开。应用标准外伤大骨瓣者一般可以放射状切开硬脑膜便于处理中线部位的病灶或控制出血。双额DC时垂直于中线切开双侧硬脑膜至中线后缝扎矢状窦后将大脑镰切开这样可使脑组织向前扩张并有利于双侧压力的平衡。也可采用双额分别“十”字切开减压方法可以省去对矢状窦的处理。网状切开硬脑膜也可以在治疗急性硬膜下血肿时取得良好效果Citerio[8]在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬膜网格成形与常规减压方法通过对比分析两种术式的术后影像学资料认为运用硬脑膜网格成形技术有助于降低术中急性脑膨出防止术后并发症。2.3硬脑膜减张缝合虽然有研究表明硬脑膜的划痕法或单纯的去骨瓣而不切开硬膜亦能有效控制颅内压但普遍认为切开