1例肝糖原累积症继发肝腺瘤外科治疗的临床业务性护理查房新2014.doc

82014年第四季度临床业务性护理查房科室：肝胆外科一中心二科时间：2014.11.27地点：肝胆外科一中心二科护士站、病房、学习室参加人员：白志芳、陶红伟、孟显娇、薛凯、杨晓、牛秀娟、周艳芳、石冲、赵雅莉、张晓蕙、黄秋霞、苏宁、张珍、周佳丽、黄捷、尹欢欢、焦娜娜、王瑞主持人：王瑞兰主讲人：张珍查房内容：肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗的护理讨论：未参加人员：苏宁、周艳芳、牛秀娟、陶红伟、薛凯、周佳丽、杨晓、赵雅莉、焦娜娜查房内容记录人：尹欢欢临床业务性护理查房查房科室：肝胆外科一中心二科查房时间：2014年11月10日查房地点：学习室查房对象：王俊查房内容：临床业务性查房：肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗术后护理查房流程：1）张珍：病历汇报2）张珍：床旁查体（略）3）张珍：提出主要护理问题及措施4）张珍：相关疾病知识学习6）护士发言7）护士长总结查房时限：时间：40-60分钟主持人：王瑞兰主讲人：张珍责任护士：尹欢欢参加人员：补学习人员：时间：2014.11.27病历汇报：姓名：王俊床号：26性别：男年龄：22岁诊断：肝占位——肝腺瘤护理级别：二级护理；入院时间：2014-10-2011：40入院病情介绍：患者主因“间断肝区不适1月发现肝占位20天”于2014-10-2011：40入院无发热精神尚可生命体征平稳无心理异常表现生活自理食欲正常睡眠正常大小便正常体重无明显变化。既往史：肝糖原累积症病史17年未正规治疗否认“高血压、糖尿病、肺结核”等病史否认外伤史否认手术史否认输血史否认药物、食物过敏史预防接种史不详。2014-10-31上午在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除S2、7段肿瘤射频热毁损治疗术手术顺利麻醉满意。术中给予持续静脉滴入葡萄糖溶液连续监测患者血糖维持于正常水平。16：20术后安返ICU。术后当日护理评估（10月31日）：患者神志清精神差持续低流量吸氧2升/分禁食水。胃管、尿管、右颈内深静脉置管均固定好右肝上、右肝下引流管固定通畅引流液为淡血性医嘱予多功能心电监护。20:10患者诉腹部切口疼痛长海痛尺评分为4分遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射对症处理。17:50遵医嘱予50%葡萄糖注射液500ml以60ml/h静滴1次/1小时血糖在0.9氯化钠注射液39ml+胰岛素注射液40单位组液体以1ml/h微量泵泵入维持下血糖波动于3.7-8.5mmol/L06:10心率123次/分遵医嘱予酒石酸美托洛尔片12.5mg胃管注入半小时后降至正常。11月1日10：50转入病房。术后第1日（11月1日）：11:08遵医嘱予拔除胃管停禁食、水改全流饮食11:50患者在家属协助下饮酸奶及温开水量约40ml后诉腹胀遵医嘱开塞露40ml纳肛后症状未较前缓解遵医嘱予氯化钠注射液1000ml清洁灌肠患者解少量稀水样便诉腹胀稍微缓解12:55患者仍诉腹胀遵医嘱予留置胃管接一次性负压引流瓶诉症状较前缓解停全流饮食改禁食、水。夜间患者出现3次腹胀予对症处理后稍缓解。。转入当天50%葡萄糖注射液以50ml/h静滴1h监测一次血糖胰岛素稀释液根据血糖值调整泵速维持血糖日间血糖值波动于6.0—13.4mmol/L之间20:00测血糖16.5mmol/L遵医嘱将胰岛素泵速调至3ml/h21:40将50%葡萄糖注射液调至40ml/h静滴23:00测血糖13.3mmol/L遵医嘱胰岛素稀释液4ml静推夜间血糖值波动于10.6—16.5mmol/L之间。23:45心率127次/分遵医嘱盐酸艾司洛尔稀释液以4ml/h泵入夜间心率波动于102—127次/分之间。术后第2日（11月2日）：神志清精神较好全身骨突处皮肤完好无压红口腔黏膜完好无破损全身各管道均固定好、通畅09:20今晨血气分析结果示：血钾2.9mmol/L予15%氯化钾注射液30ml以3ml|h微量泵泵入（考虑和泵入高糖及胰岛素有关）23:40盐酸艾司洛尔稀释液泵毕心率100次/分张昆医生嘱暂停止泵入14:00予拔除尿管自解小便量约500ml23:0050%葡萄糖注射液泵毕遵医嘱予10%葡萄糖注射液500ml以150ml/h输液泵泵入03:00诉腹胀开塞露40ml纳肛后患者解黄色稀水样便两次诉腹胀症状缓解。24h血糖值波动于7.7—10.0mmol/L之间。术后第3日（11月3日）：医嘱予停病重主诉排气予拔除胃管停禁食水改全流饮24h血糖值波动于5.8—10.5mmol/L之间10:0510%葡萄糖注射液泵毕泵速改为70ml/h。术后第4日（11月4日）：遵医嘱停一级护理停心电监护改二级护理。右肝上、右肝下引流管均固定通畅引流液