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我国医保基金多元监管体系研究潘文君常峰摘要：当前我国医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注维护基金安全需要多元主体的共同参与。文章首先回顾我国医保基金监管体系的发展历程其次分析监管体系中存在的问题最后总结德国、英国、美国以及我国先行地区的监管经验以期对完善我国多元监管体系提供借鉴和启示。Abstract：AtpresentthesecurityproblemofChina"smedicalinsurancefundhasarousedwidespreadconcerninthewholesocietyandmaintainingthesecurityofthefundrequirestheparticipationofmultiplesubjects.FirstlythearticlereviewedthedevelopmentofChina"smedicalinsurancefundsupervisionsystemsecondlyanalyzedtheproblemsinthesupervisionsystemandfinallysummarizedthesupervisionexperienceofGermanyUKUSAandChina"sleadingregionswhichprovidesreferenceandinspirationfortheimprovementofChina"smultiplesupervisionsystem.关键词：医疗保险;基金监管;多元监管Keywords：healthinsurance;fundregulation;multi-regulatory中图分类号：F842.6文献标识码：A文章编号：1006-4311（2020）14-0101-030引言2018年基本医疗保险制度覆盖人群达13.45亿医保基金收支规模超过2万亿元①。我国医保基金收支压力增大欺诈骗取医保基金手段翻新监管体系不尽完善[1]基金监管形势严峻。当前医保基金的安全问题引发了全社会的广泛关注在医疗领域多元化监管持续深入的背景下保障医保基金安全完善医保基金监管体系需要政府、医药机构、行业组织、社会公众等多元主体的共同努力。1我国医保基金监管体系的演进自城镇职工基本医疗保险制度建立以来基本医疗保险制度已走过20多年历程医保基金一经建立就成为支撑医保制度的物质基础和底线俗称老百姓的“救命钱”[2]。伴随着医保制度快速发展医保基金监管体系从初建、发展到逐步完善取得了显著的进步。1.1社会保险监管之下的基金监管我国医保制度的建设是在社会保险制度的建设背景之下推进的医疗保险的监管原属于社会保险监管的一部分。在此阶段基金监管主体单一主要依赖政府监管法律规范缺失、费用审核粗放、查处威慑力不足政府监管力量薄弱。医疗保险是社会保险体系的重要组成部分医疗保险的行政管理和经办最早由社会保险行政部门及所辖的社会保险经办机构具体实施。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定机构”）签订服务协议依靠协议对医保基金进行监管并对参保人医疗费用进行检查和审核[3]。此时医疗保险的管理工作聚焦在保障新的医保制度顺利实施和运行医保基金的监管尚未得到有力实施。基金监管的范围、方式和力度都十分有限违规行为难以得到遏制。1.2新医改以来的基金监管但随着医保基金收支规模的不断增大监管的专业性、特殊性不断强化使得医疗保险监管从社会保险的综合性监管中逐步凸显或分离政府监管专业化水平也得以大幅提升。2002年、2007年我国先后在农村和城市建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。随着基本医疗保险覆盖范围和基金收支规模的扩大医疗费用快速增长医保基金浪费现象日益严重基金监管压力持续增加[1]。国家逐步出台了一系列政策建立内部控制、审计监督、社会监督等机制。2009年新医改启动医保基金的监管开始强调发挥社会监督力量。一是定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况接受社会各界的监督②。二是充分发挥各方监督作用拓宽社会监督途径创新社会监督方式。包括组织专家评议、聘请社会监督员、办理群众举报