加强医保基金监管的几点思考--新商务周刊.doc

论我国医保基金监管体系建设摘要：近年来我国不断深化医疗保险制度改革随之而来的是医保基金的建设也取得了丰硕的成果。但是在医保的实际使用时还是有很多问题有待解决。因此我国必须提高医保基金的管理水平加强基金使用监督管理这样不仅可以提高医保基金使用效率而且也可以有效减少医患矛盾的发生。关键词：医保基金；监管；矛盾建国后我国就建立了医保制度针对城镇居民和城镇职工进行基本医疗保障而且随着新农村建设的发展还建立了新农合医保制度。在此基础上建立了医保专项基金城镇职工、城镇居民以及新农合患者一旦发生住院治疗等费用就可以按照规定由医保基金进行支付医保基金是保证我国医疗保险制度可以正常运行的根本。（河北省率先进行医保制度改革从2016年底开始将城镇居民医保和新农合进行合并建立了新的城乡居民医保制度而且通过社保基金进行统一管理）。一直以来如何科学合理管理运用医保基金降低费用支出并同时为医保患者提供优质服务是我国学者以及相关医保基金管理部门面临解决的重大问题。在党中央和国务院的领导下我国人社部门以及基金监督管理机构都大力监管以求有效保障我国医保基金的安全和高效使用。目前我国医保基金使用和管理中存在的问题在调查过程我们可以看出我国在具体使用以及管理医保基金的时候有很多问题需要解决具体分为以下几种：在定点医疗机构套现的现象一个是医保定点医院主要通过虚假住院和虚报费用骗保；常见的方式是挂床住院和分解住院或者通过医院职工内部操作骗保套现；将非医保内容篡改为医保内容进行骗保。另一方面是医保定点药店为医保卡持有人套取现金非法牟利。(2)第二是通过异地就医骗保现象严重一般来说参保人如果在外地发生就医事件需要回参保地才能进行医保报销在这个过程中一些患者就会通过开具虚假发票或者其他相关保险凭证回参保地骗取医保基金由于信息共享存在一定的制约而且异地开具的票据甄别困难因此异地骗保现象时有发生。(3)重复报销骗取基金。我国的社会医疗保险分为城镇职工、城镇居民及新农合等形式这些医保险种分属各自的管理区域和部门进行属地管理没有做好统筹工作再加上系统联网没有完善就经常出现一人在多地重复参保的情况在使用医保的时候就多区域多险种重复报销管理难度较大造成医保基金流失严重。现在很多地方开始将城镇居民医保和新农合医保进行合并设立新的城乡居民医保有效改善了这一问题。过度医疗。第一包括重复检查、滥用高档设备检查以及无指征检查等诸多不合理检查；第二包括滥用药物、超量用药、无指征用药等多种不合理用药现象；第三不需住院的患者收入住院或者是住院费用不合理等现象。(2)乱收费现象。主要包括分解收费不同等级的医院在相同的医疗项目上超标收费、无标准收费；虚设非医保内容或者故意篡改非医保内容纳入医保范围进行报销还有一些医疗单位通过乱定药品价格乱收费或者虚构收费项目进行乱收费。(3)管理存在很大问题。在医保管理上我国的医疗机构问题突出没有完善相关的制度管理团队不健全药品目论混乱乱收费等现象还有一些医疗机构将外伤等内容也篡改为医保项目进行骗保。第一是通过串换药品的方式牟利例如原本是自费药品或者是保健品抑或是生活用品等在系统中通过医保范围内药品名称结算通过医保卡消费或者套现；一些药店以特殊病用药进行骗保。第二是不按规定销售药品。销售过程中存在严重的重复配药、超量销售、超出规定价格销售等现象；还有一些药店处方管理混乱不按照处方销售处方药或者是按照非处方药销售门店通过自雇执业药师出具处方大肆乱开处方销售药品。第三方面是对医保结算的管理不按照规定执行进销存系统不健全或者是在结算的时候故意设卡刁难其中一些医保定点药店不提销售详单只结算总金额药店应有的公示更是不到位。2医保基金管理制度的完善策略建立和完善相关的制度对医保基金进行管理根据国家对于社会保险以及社会医保的相关监管规定以及制度制定完善的社保基金监管法规通过行政法规的形式将社保基金的收支、投资以及管理进行细化规定并实施监督在管理主体、流程以及管理内容上进行明确规定严防违规违纪行为。对既有的《社会保险基金监管规定》进行及时的完善在此基础上制定各社保基金使用和管理机构的相关工作流程和规定尽快颁布并落实执行以期对社保基金的管理水平有所提高。医保服务的相关监督管理要完善建立并完善与医保服务监督管理相关的机制并从立法角度加强管理从行政角度较强管理尤其是相关管理部门、其他经办机构和管理机构进行监管针对使用和支付环节提高监督水平加强监管力度将监督体系纵向贯彻落实到每一个职业医生和药师身上。对社保服务协议进行细化和量化管理一旦发现违规的现象必须严肃处理。加强法律监管力度发现骗保行为坚决处理对违规操作的单位和个人进行行政处罚对构成犯罪的行为追究其刑事责任。为了深化医保基金改革河南、福建、广东、吉林以及贵州和新疆等六个省被人社部确立为社保基金监督改革的第一批试点省份另外还将选取一些县市进行