【精编医学资料】下肢截肢术知情同意书.docx

泗洪县康复医院下肢截肢术知情同意书患者姓名孙玉侠性别女年龄61岁病历号20114409疾病介绍和治疗建议医生已告知我双下肢患有动脉粥样硬化左下肢胫前、后动脉不全闭塞左足背、足趾坏疽、感染冠心病高血压类风湿性关节炎需要在腰麻醉下进行左下肢截肢手术。下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染败血症毒素吸收导致肾衰等并发症严重者导致生命危险。手术去除坏疽或不可挽回的肢体防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属截肢将导致不同程度残疾离体肢体作为医疗垃圾统一处理。手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和对策：围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等）生命危险；术中根据具体情况可能改变术式决定截肢平面；术中损伤血管等导致大出血失血性休克生命危险；术中损伤周围神经导致暂时或永久相应功能障碍截肢后神经断端可能形成神经瘤导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛长期镇痛对症治疗；术后感染包括切口感染肺部感染泌尿系感染等严重者败血症存在生命危险；术后伤口出血严重者二次手术止血严重者休克甚至生命危险；术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染血肿皮缘坏死切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合或动脉病变发展缺血复发加重可能需再次截肢；术后肢体缺血再灌注损伤肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死需切开减张治疗；术后下肢深静脉血栓形成并发致命性肺栓塞导致生命危险对症抗凝、溶栓也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC可能导致死亡；其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：（术后不可遇情况出现可能）一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日内容总结（1）下肢截肢术知情同意书