【精编医学资料】SP病例.docx

糖尿病问诊内容评分项目1检查者自我介绍2检查者介绍自己的职务或职责3检查者询问病人的姓名4口渴多饮每天饮水约3000～4000ml多尿多食体重减轻（三多一少）5发病：逐渐发病6消瘦一个月内体重下降6公斤7伴随症状：头晕头迷乏力8初次就诊血压160/100mmHg9初次治疗后血压下降到130/90mmHg10一个月前测定尿糖（++）11一个月来治疗用消渴丸10粒/次3次/日12治疗效果：尿糖（+++）血糖仍9.8mmol/L13二年前B超检查发现“脂肪肝”14二年前体检时测血压140/100mmHg15工作性质：炊事员16吸烟20年每日20支饮酒19年日饮3～4两17父亲患高血压二十年二年前死于心梗兄弟姐妹四人体重均肥胖健在。糖尿病检体内容评分项目1检查者洗手2检查颈静脉有无怒张3颈动脉有无搏动4听诊双肺（不隔衣服）5对称听诊双肺至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7叩诊心脏浊音界于左第五肋间8听诊心脏（不隔衣服）9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1检查者自我介绍2说明自己的职务和作用3询问病人的姓名4发病：20天前开始自觉心窝部疼痛间断发作逐渐加重5持续时间：10～15分钟6性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7部位：心窝部8频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛1～2天发作一次持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次持续10～15分钟9放射痛：无10诱因：不很清楚但近一个月来工作较忙尤其是最近5天应酬较多得不到很好休息11伴随症状：轻度恶心有紧缩感12缓解因素：休息13加重因素：工作劳累饱餐、情绪激动时易发作14一般情况：睡眠不好易疲劳1530年前患胃病16无高血压、糖尿病病史17吸烟20年每天1/2～1包饮酒7年经常性每次2～3瓶啤酒18父亲患高血压15年2年前因脑血管意外去世19讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1洗手2检查口唇有无发绀3检查甲床有无发绀4检查颈静脉5对称地听诊双肺至少每侧一个部位6触诊心尖搏动7触诊心前区有无震颤8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9听诊心尖区10听诊胸骨左缘第二肋间11听诊胸骨右缘第二肋间12听诊胸骨左缘3、4肋间13听诊三尖瓣区14检查有无腹部压痛15触诊肝脾有无肿大16检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者介绍自己的姓名。2．检查者介绍自己的职务和职责。3．检查者询问病人的姓名和称呼。4．主诉：咳嗽、咯痰25年近一年气短。5．起病：慢性病程反复发作。6．主要症状：咳嗽咯痰气短。7．症状特点：咳嗽咳白色泡沫晨起重。活动后气短休息后略缓解。8．程度：不能从事重劳动一般家务活动尚可。9．加重因素：感冒或劳累10．缓解因素：休息或气候温暖11．伴随症状：重时黄痰12．无咯血13．无夜间阵发性呼吸困难14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳无肺结核。15．饮酒少量16．吸烟1盒／日30年17．工人职业：车工18．与病人讨论下一步检查安排01慢性支气管炎伴气肿查体内容评分项目检查者洗手呼吸频率(观察胸廓起伏)球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）检查颈静脉怒张胸廓形状视诊肺部触诊肺部（活动度、触觉语颤）叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上腋中线第8肋间隙上肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）叩诊心界（左锁中线五助间）听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）触诊肝脏（单双手）视诊剑下心脏搏动(腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏)双下肢有无浮肿杵状指03十二指肠溃疡问诊内容评分项目检查者介绍自己姓名。检查者介绍自己职务或职责。检查者询问病人姓名。主诉：上腹痛半月。发生：半月前逐浙发生。性质：持续性钝痛(多为灼痛可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。程度：可以忍受。放散：右后背。诱因：工作劳累。10．加重因素：夜间、空腹及进油食。11．减轻因素：进食及药物（小苏达）。12．伴随症状：烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物13．大便干、色黑、量少排柏油便一次。14．无发烧尿不黄。15．既往3年前曾有同样胃痛发生。16．汽车司机生活不规格。17．吸烟10支／天4年。18．饮酒少量。19．家族史：其父患高血压病。20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。03十二指肠溃疡检体内容评分项目1．检查者洗手。2．检查双侧巩膜有无黄染。3