【精编医学资料】AECOPD病例讨论.docx

一例慢性阻塞性肺病伴有急性加重的病例讨论窦欲晓病例特点：老年女性79岁于2015年5月2日入院2.主诉和现病史.主诉：1周前受凉后咳痰喘症状再发痰量增多约20ml/天黄色粘痰胸闷加重稍动即喘无明显畏寒发热无心悸胸痛无咯血无夜间阵发性呼吸困难当地社区医院抗感染、平喘治疗痰量减少少许白色泡沫痰但仍有胸闷不适时有“喘鸣音”明显夜间胸闷加重不能平卧坐起后缓解。现病史：患者于6年前开始出现反复咳嗽咳痰为白色粘痰多在感冒后或者天气突变后出现予以抗感染治疗后能减轻上述症状反复发作冬春季加重伴有活动耐力逐渐下降步行100米或登2楼即感胸闷气促无夜间憋醒日常生活尚能自理。食欲睡眠一般大小便正常体重无明显下降。否认高血压糖尿病冠心病及慢性肝肾病史；否认家族遗传病史。体格检查：T：36.8℃P：95次/分R：22次/分BP：150/77mmHg神清精神萎自动体位查体合作球结膜无明显充血水肿颜面口唇无紫绀；皮肤粘膜无紫绀浅表淋巴结不肿大颈软颈静脉充盈气管居中甲状腺不肿；桶状胸两肺呼吸音减低伴呼气延长两肺可闻及哮鸣音两下肺闻及细湿性罗音心率95bpm律齐剑突下心脏搏动可见无杂音腹平软全腹无压痛反跳痛肝脾肋下触未及；双下肢无浮肿四肢肌力肌张力正常膝反射存在跟腱反射存在病理征未引出。实验室及其他辅助检查:入院后SPO2：96%（吸空气）随机血糖6.2mmol/L。初步诊断:慢性阻塞性肺病伴有急性加重诊疗计划:1、进行血常规降钙素原肝肾功能电解质凝血功能痰病原学大小便常规心电图胸部影像学心脏彩超等检查助诊。2、予头孢哌酮钠他唑巴坦钠（2.0gbid）抗感染密观有无胃肠道不适、血检异常等药物不良反应；待痰病原学回复依据疗效必要时调整抗生素。3、氨溴索祛痰多索茶碱、甲泼尼龙抗炎解痉雷贝拉唑抑酸参芎活血化瘀等对症处理；初始治疗与主要治疗药物（见附表）治疗过程2015.05.03（D2）患者诉现仍有胸闷不适活动后明显休息后能够有所好转夜间咳嗽较明显影响睡眠痰液主要为白色粘痰少量黄脓痰体温正常食欲稍差大小便正常查体：两肺呼吸音粗两肺可闻及明显干湿性啰音心率85bpm律齐未及明显病理性杂音腹软无明显压痛及反跳痛双下肢未见水肿。诊疗变化：1.急性感染导致的应激状态有引起消化道溃疡出血的可能因此予以雷贝拉唑肠溶片抑酸对症处理2.患者慢性肺部疾病活动量极少有深静脉血栓形成后脱落导致肺栓塞等因此予以参芎葡萄糖活血化瘀对症处理。3.停用左氧氟沙星氯化钠改用头孢哌酮他唑巴坦。2015.05.04（D3）患者诉现喘闷不适较前有所好转食欲及夜间睡眠尚差大小便正常查体：两肺呼吸音粗两肺可闻及干湿性罗音心率85bpm律齐未及明显病理性杂音腹软无明显压痛及反跳痛双下肢未见水肿。辅检：血常规：白细胞6.81*10^9/L中性粒细胞绝对值3.02*10^9/L中性粒细胞百分比44.30%红细胞3.49*10^12/L血红蛋白105.00g/L血小板226.00*10^9/L；血生化：白蛋白38.00g/L余肝肾功能、电解质、血脂、血糖未见明显异常凝血五项未见明显异常痰找抗酸杆菌未见异常痰涂片未见菌群异常痰涂片未检出真菌大便常规、尿常规未见明显异常；心脏超声结果提示：中度三尖瓣反流轻度肺高压主动脉扩张硬化轻度主动脉瓣反流左室舒张松弛功能下降；2015-05-03日我院CT示：慢支肺气肿；右肺上叶钙化灶；左侧斜裂及胸膜增厚；心影增大。诊疗变化：根据患者的病情变化考虑现抗感染治疗有效但患者两肺仍有哮鸣音并活动后胸闷不适明显因此现予以加用全身糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠静滴及局部雾化用激素布地奈德1mg雾化吸入抗胆碱能药异丙托溴铵500ug雾化吸入改善患者的气道炎症缓解患者的喘闷情况局部雾化激素后需要漱口减少局部真菌感染的发生待患者病情进一步稳定后予以停止使用静脉激素减少全身用激素的副作用患者的心脏彩超提示有肺动脉压力的增高加用贝前列腺素钠口服急性感染及全身用激素均可能会引起消化道溃疡的可能予以雷贝拉唑肠溶片抑酸治疗防止消化道出血的可能余治疗同前继观患者氧合及咳嗽咳痰情况。为了降低患者呼吸道气道反应性减少咳嗽加用盐酸西替利嗪口服。2015.05.07(D6)今日查房患者诉现咳嗽及喘闷不适较前好转食欲及夜间睡眠尚可大小便正常查体：两肺呼吸音粗可闻及少许湿性啰音未及明显哮鸣音心率84bpm律齐未及明显病理性杂音腹软无明显压痛及反跳痛双下肢未见水肿根据患者的病情变化维持目前的治疗方案患者为慢性肺部疾病疗程一般为10-14天同时结合患者的病情变化适时予以调整疗程。诊疗变化：现患者的两肺无明显哮鸣