乳腺癌术后病人标准护理计划.doc

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乳腺癌术后病人标准护理计划

乳腺癌术后病人标准护理计划
常见护理诊断/问题：
1.
疼痛
2.清理呼吸道能力低下
3.生活自理能力缺陷
4.出血和皮下积液的危险
5.患肢肿胀
6.患肢活动受限
7.自我形象紊乱的可能
一、疼痛
1.
相关因素：与手术创伤有关
2.
预期目标：病人情绪稳定，疼痛程度减轻
3.
护理措施：
（1）术后48小时内按医嘱适当给予止痛剂，并观察疗效
（2）麻醉消退后予半卧位
4.
健康教育：
（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅
（2）指导术后患肢活动的注意事项
5.
护理评价：
（1）疼痛是否减轻
（2）是否掌握健康教育的内容
二、清理呼吸道能力低下
1.
相关因素：与术后痰多、刀口疼痛或咳嗽无力有关
2.
预期目标：
病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧
3.
护理措施：
（1）术后24小时鼓励患者坐起活动
（2）协助病人扣背、咳痰、双手保护切口
（3）密切观察呼吸的变化、有无胸闷、气短、必要时吸氧
（4）观察体温变化，测四次温
（5）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入每日2-4次，湿化呼吸道，促进排痰
4.
健康教育：
（1）指导术后咳嗽咳痰的重要性
（2）指导术后正确的咳嗽咳痰技巧
（3）讲解应用雾化注意事项
5.
护理评价：
（1）病人术后是否有效的将痰咳出，保持呼吸道通常
（2）病人是否掌握了解健康教育内容
三、活动自己能力缺陷
1.
相关因素：与手术后活动受限有关
2.
预期目标：病人术后生活能够自理
3.
护理措施：
（1）协助病人生活所需，做好晨晚间护理
（2）术后48小时鼓励病人下床活动，活动时保护患者
（3）根据病情做晨晚间护理
4.
健康教育：
（1）鼓励患者做力所能及的活动
（2）指导术后患肢活动的注意事项
5.
护理评价：
（1）病人术后生活是否自理
（2）病人是否掌握了健康教育内容
四、出血和皮下积液的危险
1.
相关因素：与手术创伤有关
2.
预期目标：病人术区辅料清洁无渗出
3.
护理措施：
（1）术后15-30分钟测BP、P一次
（2）妥善固定负压吸引区，每2小时挤压一次
（3）注意观察引流液的颜色、量和性状
（4）刀口局部用500g沙袋或盐袋压迫24-48小时
4.
健康教育：
（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅
（2）指导患者术后适当活动
（3）指导患者术后引流的重要性，学会观察引流情况
5.
护理评价：
（1）病人术区敷料是否清洁无渗出
（2）健康教育内容是否掌握
五、患肢肿胀
1.
相关因素：与手术后淋巴回流障碍有关
2.
预期目标：病人患肢无肿胀
3.
护理措施：
（1）术后观察患肢弹力绷带包扎是否适宜及末梢循环情况
（2）患肢太高与胸壁呈水平位
（3）静脉输液勿使用患肢血管
（4）术后3日内患肢应制动
4.
健康教育：
（1）指导患者学会观察患肢末梢循环情况
（2）指导患者术后正确的活动方法
5.
护理评价：
（1）病人患肢是否肿胀
（2）健康教育内容是否掌握
六、患肢活动受限
1.
相关因素：与手术创伤有关
2.
预期目标：病人患肢活动不受限
3.
护理措施：
（1）术后24小时可以开始活动患侧腕部、手指
（2）术后3-5天开始活动患侧肘部
（3）术后7-10天开始逐渐联系爬墙实验等，每日三次，每次5分钟
（4）拆线后应做好患肢手指爬墙逐日增加高度，至上肢举过头顶，在逐步增加关节活动范围
4.
健康教育：
（1）术前指导患者手术后有患肢活动受限的可能，减轻患者焦虑情绪
（2）指导患者术后正确活动患肢
5.
护理评价：
（1）病人活动是否受限
（2）健康教育内容是否掌握
七、自我形象紊乱的可能
1.
相关因素：与术后乳房切除影响自我形象有关
2.
预期目标：病人能够主动应对自我形象的变化
3.
护理措施：
（1）掌握病人心理状态，经常与病人交谈减轻病人精神负担
（2）介绍疾病知识，认识到手术切除乳房是维护健康的必要性
4.
健康教育：
（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅
（2）指导患者术后树立战胜疾病的信心
5.
护理评价：
（1）病人是否焦虑恐惧，能否正确接受手术所致的乳房外观改变
（2）健康教育内容是否掌握