【精编医学资料】家庭医生式服务工作内容及流程.docx

家庭医生式服务工作内容及流程（一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。首先为居民建立健康档案根据居民个人健康信息每年年初对其进行1次健康状况评估并根据评估结果量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后进行效果评估并调整下一年服务规划。（二）“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况提供有针对性的健教资料及时将健教材料发放到签约家庭每年不少于1份并做好知识解读。及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭每年不少于1份。（三）“分类服务我主动”——健康咨询和指导服务根据居民不同健康状况和需求以慢性病患者为首要服务对象提供主动健康咨询和分类指导服务每年不少于4次。（四）“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品取消个人先行负担的10%费用。以上服务为基本服务项目。家庭医生式服务工作流程（一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系宣传和解释家庭医生式服务充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求在医生建议下选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。（三）服务。按照协议约定各团队落实各项服务承诺并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格以备考评。（四）评价。各团队为居民提供服务后应及时掌握居民评价根据居民反映对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2）并定期收集、上报工作动态。内容总结（1）家庭医生式服务工作内容及流程（一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划（2）使居民不仅知道自己的健康状况同时知道如何自我干预（3）并在年底服务完成后进行效果评估并调整下一年服务规划（4）根据签约家庭健康状况提供有针对性的健教资料及时将健教材料发放到签约家庭每年不少于1份并做好知识解读（5）各团队为居民提供服务后应及时掌握居民评价根据居民反映对服务内容和服务质量进行不断改进及提高