【精选】麻醉科医疗质量与安全管理制度精选.doc

麻醉科医疗质量与平安治理制度为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及效劳水平进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安减少医疗纠纷杜绝医疗事故按照我院医疗质量治理的相关文件精神结合我科实际情况制定科室质量与平安治理制度及工作职责。一、组织机构成立科室医疗质量操纵小组在科主任的领导下详细负责科室医疗质量治理与持续改良方案完成各项医疗指标的操纵、分析工作诊疗过程中质量征询题的觉察、整改工作。组?长：王世平副组长：刘运彬成?员：鲁雪梅?陈?利?吴炉霜?王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员。二、医疗质量操纵内容科室质量操纵包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。（一）医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤0.02%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率≥80%；4.院内急会诊到位时间≤10分钟；5.甲级病案率≥90%；6.药品比例≤28%；7.严峻医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率≥90％；10.硬膜外阻滞成功率≥95%；11.严峻麻醉并发症发生率≤0.04%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率≤0.02%；14.术前访视、术后随访率100％；15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉记录单书写合格率≥98％；18.技术操作(施行麻醉操作和术中监护)合格率100％；19.硬膜穿破发生率＜0.6％；20.抢救设备完好率100％；21.消毒灭菌合格率100％；22.麻醉机功能完好率100％；23.麻醉效果评级100%。??（二）规章制度（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议全面评价科室质控工作。（2）不定期开展医疗质量治理工作内容应包括本科室医疗指标完成情况、恪守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况本科室医疗质量隐患分析、持续改良措施和加强医疗质量操纵措施等内容。2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容按照制度要求标准日常医疗工作。（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联络会诊按照会诊意见做进一步处置并认真及时记录会诊意见。（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果详细检查病员理解思想情况确定麻醉方式。严峻手术与术者一起参加术前讨沦共同制定麻醉方案。（3）病例讨论制度：复杂特别的患者应当进展科内或多科参与的术前讨论共同制订麻醉方案对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出可能便于做好麻醉前的预备工作。（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行急会诊在10分钟内到达现场；院内一般会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救并及时报告科主任；严峻及特别病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵照诊疗常规、医嘱制度并按照病历书写标准的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程抢救器械及药品完好率100%。（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行杜绝脱岗现象及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。（7）病历书写根本标准与治理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量操纵组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量操纵小组定期进展病案质量分析将持续改良措施等内容记录在科室质量操纵记录本中。（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术标准输血前完善相关检查履行告知义务并签署知情同意书输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。（9）有创诊疗治理及准入制度：严格按照医师资质进展相关操作杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵照诊疗常规施行操作者在施行诊疗前应亲身与患者或其代理人沟通。履行告知医务施行操作严格执行查对制度保证对正确的患者施行正确的操作操作完毕后应即时完成相关记录记录内容应符合病历书写标准的要求。新技术新工程按照我院规定施行。（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资历准入制度、手术分级治理制度、关于开展新技术新工程工作的要务施行。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进展考核按要求进展诊疗工作。（11）查对制度：严格执行我院查对制度的详细要求在诊疗各个环