【精编医学资料】处方审核与点评.docx

处方审核与处方点评主要内容一、处方点评的实施二、处方审核三、问题处方举例背景2007年5月1日新的《处方管理办法》实施要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部下发《医院处方点评管理规范（试行）》。《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度填写处方评价表对处方实施动态监测及超常预警登记并通报不合理处方对不合理用药及时予以干预。处方点评定义根据相关法规、技术规范对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价发现存在或潜在的问题制定并实施干预和改进措施促进临床药物合理应用的过程。处方点评依据依据：药典、药品说明书、教科书、指南、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等。处方点评组织管理一、处方点评的实施：1）、具体抽样方法和抽样率：门急诊抽样率：≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）；每月绝对数≥30份处方点评的结果一、不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项书写不规范或者字迹难以辨认的。【点评要点】前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目；麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号、联系方式代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。【点评要点】医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后方可开具处方签名或签章式样改变应重新备案。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定）。【点评要点】具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。【点评要点】根据《儿科学》第八版教材新生儿期：出生0-28天；婴儿期：出生至1周岁包括新生儿期；幼儿期：1岁至3岁。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。【点评要点】西药和中成药可以分别开具处方也可以开具一张处方；中药饮片应单独开具处方；未使用药品规范名称开具处方的。【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。拉丁文不再使用不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。【点评要点】药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位；各制剂书写单位；注射剂以支、瓶为单位应当注明含量；中药饮片以剂为单位；剂量规格：重量单位以克（g）为单位时克（g）可以省略直接写成0.1、0.5即可其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”；包装规格：依药品包装但不宜写“一瓶、一盒”；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。【点评要点】药品用法可用规范的中文、英文或缩写体书写但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必须明确、具体否则药师无法作准确的用药交待也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误不符合法规要求；处方修改未签名并注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。【点评要点】处方如需修改应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名尤其是用药剂量差异大时如肿瘤化疗、激素冲击疗法等；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。【点评要点】除特殊情况外应当注明临床诊断；临床诊断是指医生给病人检查疾病并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别以此作为制定治疗方案的方法和途径；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利或涉及患者隐私的情况。单张门、急诊处方超过五种药品。【点评要点】开具西药、中成药处方每一种药品应当另起一行每张处方不得超过5种药品；对少数患有多种疾病或个别危重患者等特殊情况超过五种者医师应注明原因并再次签名。无特殊情况下门诊处方超过7日用量急诊处方超过3日用量慢性病、老年病