【精编医学资料】医院职业暴露登记表.docx

新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别职业：（）1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它暴露器材：（）1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无暴露部位：（）1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它暴露类型：（）1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：（）1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（）1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟戴乳胶手套：（）1.是2.否3.不需要岗前培训：（）1.是2.否二、暴露源情况1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血清学检查情况：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详2.暴露源情况：三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否2.在伤口旁端轻挤压尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否3.受伤部位的伤口冲洗后用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净。（）①是②否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（）①1级②2级③3级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（）①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它2.毒副作用：（）①有②无3.肝功、肾功检查结果：（见附页）六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即1月后3月后6月后12月后八、结论暴露后：（）1.感染病毒2.未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日内容总结（1）新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日