【精编医学资料】医院感染控制工作流程.docx

医院感染管理委员会扎旗人民医院医院感染控制工作流程资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用应用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用预防控制院感技能培训预防控制院感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室提出改进措施科室整改资料归档督查整改落实情况未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程住院病人医院内感染按医院感染诊断标准审核病例、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单、染病例报告卡院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确24小时内上报院感科同时科内做好登记漏报病例通知科室上报不完整通知床位医生补全病例院感专职人员查看数据到临床科室对上报病例进行确认对确认病例进行详细登记排除病例删除报告卡再次院内网上报统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程临床科室发现3例及以上医院感染病例资料归档制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人加强消毒确认暴发立即报告院领导和上级有关部门医院感染管理科立即到病房核查立即报医院感染管理科扎旗人民医院医院一次性医疗用品、耗材管理工作流程药剂科、设备科按计划购入符合标准医疗感染管理科进行审核三证入库资料归档例会反馈汇总检查结果科室整改发现问题及时反馈医院感染管理科检查各环节执行情况回收分类收集分类用后毁形处理使用科室领取药房、设备科领取扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程科室按医疗废物分类要求分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护将医疗废物按原路线妥善运至暂存处收人员与专职焚烧人员认真做好交接双方签名医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等）签名检查医疗废物包装是否完整按医疗废物回收专用路线用专用推车去各科收集医疗废物48h内工作人员来我院运走三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作资料归档扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物一次性诊疗用品锐器桶密闭科室保洁员护士黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内工作人员来我院运走三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生完善相关报表扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理常规巡视各病区监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报药剂科及院领导总结、整改、追踪指标不合格指标合格定期汇总计算抗菌药物使用率等各项指标完善相关报表评价整改情况探讨措施进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项不合理合理扎旗人民医院空气监测流程>30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80~150㎝其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中：A为平皿面积（cm2）T为平暴露时间N为平均菌落数。检验科取配备好的培养皿标准防护后进行监测≤30㎡的房间在一条对角线上取3点即中心一点两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80～１50cm。37℃恒温箱培养20~48后观察结果。9cm直径平皿暴露15min后收集培养皿。注：1.采样前关闭门窗在无人走动情况下禁止10分钟进行采样。2.平皿暴露时间：Ⅱ类环境暴露15分钟；Ⅲ