【精编医学资料】医师重新执业注册申请审核表.docx

医师重新执业注册申请审核表姓名:张XX医师资格级别:执业医师类别:临床医师资格证书编码:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原医师执业证书编码:XXXXXXXXXXXXXXX新医师执业证书编码:填表时间:XXXX年X月X日中华人民共和国卫生部监制14填表说明本表供重新申请医师执业注册使用。一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实字迹要端正清楚。封面、表1—3由申请人填写表4—5由有关部门填写封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医师资格后又取得执业医师资格的医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、填写栏目中聘用科目时参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。11、如填写内容较多可另加附页。12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。姓名张XX性别男近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月XXXX年X月民族汉学历所学系、专业临床医学通讯地址及邮政编码XX省XX市XX区XX路XX号518000现从事职业医师专业技术职务任职资格副主任医师联系电话XXXXXXXXXXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX原执业机构名称及登记号深圳市XX医院（登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）原执业机构地址深圳市XX区XX路XX号邮政编码518000原执业级别执业医师原执业类别临床何时何地因何种原因受过何种处罚或处分执业医师个人工作经历时间单位技术职务证明人XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院XX科副主任医师XXX(按实际工作经历填写)上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码上次注册时间：XXXX年X月X日审批机构：XX市卫生局执业证书编码：XXXXXXXXXXXXXXX注销注册的原因、时间中止医师执业活动满二年注销时间：XXXX年X月X日重新申请执业注册的理由需重新执业拟执业机构名称及登记号深圳市XX医院（登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）拟执业机构地址深圳市XX区XX路XX号邮政编码518000拟执业类别临床身体和健康状况良好业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果XXXX年X月-XXXX年X月于深圳市XX医院X科进行X科专业培训经X科专业技术考核考核结果“合格”。其他需说明的问题（填写申请人对执业范围的要求）继续从事X科专业申请人签字：张XXXXXX年X月X日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）该医师于XXXX年X月-XXXX年X月于我医院X科进行X科专业培训经X科专业技术考核考核结果“合格”。印章负责人：XXXXXXX年X月X日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：X科印章负责人：XXXXXXX年X月X日深圳市医师协会核准意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师XXXXXXXXXXXXXXX执业助理医师备注深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名张XX性别男出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校XXX医学院毕业年月XX年X月医学学历本科所学系专业临床医学住所地址XX省XX市XX区XX路XX号邮政编码518000联系电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXXXXX医师资格证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师级别（执业医师、执业助理医师）执业医师医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称深圳市XX医院执业范围X科拟聘用单位地址深圳市XX区XX路XX号任职经历XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院X科担任副主任医师聘用单位意