【精编医学资料】兽药经营许可证申请表.docx

7《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写也可以自制用A4纸打印一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围：指兽药类别如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。6.根据需要本表格填写项目可另附页。7.兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8.本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.经营地址邮编电话传真4.仓库地址及负责人邮编电话5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址邮编电话7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围16.面积（m2）营业用房m2（其中兽用生物制品营业用房m2）仓储用房m2（其中兽用生物制品仓储用房m2）冷库m2其它m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18.发证机关审批意见盖章年月日19.许可证编号（20）兽药经营证字号20.有效期自年月日至年月日21.备注内容总结（1）《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写也可以自制用A4纸打印一式二份（2）2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等