【精编医学资料】全民医保实施效果评价指标体系的构建.docx

全民医保实施效果评价指标体系的构建——以珠海市为例张邹《人民论坛》（2011年第5期）【摘要】珠海的社会医疗保险制度取得了很多阶段性的成果。为了有效评价该制度实施以来的效果使全民医保管理者及时采取措施达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用结合珠海市全民医保实施方案从总体情况、居民基本医疗、大病医疗以及医疗救助四个方面对其实施效果及可持续发展构建评估指标体系。【关键词】全民医保指标体系评价珠海市医疗保险发展历程伴随全国医疗保险制度的改革继1994年两江医疗保险试点改革之后珠海市成为1996年国务院扩大试点的57个城市之一开始了城镇职工基本医疗保险的试点工作。从1997年到2002年9月珠海逐步完善了正规就业人员的医疗保障建立城镇职工基本医疗保险制度；2001年8月颁布并正式实施了《珠海市外来劳务人员大病医疗保险暂行办法》解决了外来劳务人员基本医疗保险问题；至2003年底全市20多万的农村人口纳入了新型农村合作医疗的制度保障范围并在之后逐年提高筹资标准和保障水平；2006年9月在全市范围内正式实施《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》将18周岁及以下未成年人、大学生全部纳入了覆盖范围。2008年1月1日珠海全民医疗保险政策正式实施。探索“大病统筹救助中病医疗保险小病免费治疗”的城乡一体化全民医疗保障制度实行“政府购买医疗服务”即定点包干。在10年的医疗保险发展历程中珠海从实际出发、分步实施、稳步推进基本建立起涵盖从成年人到未成年人、从国家公务员到一般民众和国企特困职工、从本市户籍到外来劳务人员、从城镇到农村这样一个多层次、广覆盖、统筹城乡、相对公平、协调发展的全民医疗保险政策体系在制度上实现“人人享有医疗保险”的目标。但由于相关制度是在医疗保险体系发展进程中针对各种群体建立的政策制定之初没有把它们完完全全作为一个整体去考虑一些新情况、新问题又不断出现因此在完成“人人享有医疗保险”目标后对整个医疗保险政策体系及制度框架进行一个整体性、系统性的整合和完善已极为必要这就需要对现在正在实施的全民医疗保障制度作出全面的评价。全民医疗保障实施效果评估指标体系初建构建一套评价指标体系可以对珠海市全民医保不同项目进行评价使全民医保管理者及时采取措施达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用使珠海市全民医疗保障体系更加安全、稳健地运行。指标体系构建的原则。社会保障制度体系是一个结构复杂的系统全民医疗保险制度由于涉及的利益方众多评估指标体系变量多而错综复杂。为使构建的指标体系达到医疗保障目标的主体本质特征、建模和评估实施可能性目的在设置具体指标体系时应遵循系统整体性原则、科学性原则、可操作性原则、可比性原则、动态导向性原则。此外在医疗保险评估指标体系设置中还应坚持医疗保险评估现实性、社会经济发展相适应和可持续发展准则。指标体系的构建。根据珠海市全民医疗保障实施方案的划分构建指标体系包括：珠海市全民医保总体实施效果评价指标、基本医疗保障评价指标、大病医疗保险评价指标、医疗救助评价指标。第一全民医保总体实施效果评价指标。建立全民医疗保障最根本的目的是实现医疗服务的公平性与可及性所以对其评价应从公平性与可及性入手评估其运行效率以及可持续发展性。具体指标体系的构建体系分为一级指标和二级指标在每个一级指标下设置若干个二级指标。具体如下：社会公平性。包括总参保率、参保人数增长率、不同收入人群参保公平性、基本医疗保险覆盖率、居民大病医疗保险覆盖率、医疗救助人数。费用公平性。包括各级财政拨款比例、市民缴纳比例、人均筹资额、地方财政人均筹资、筹资未到位率、基金用于支付门诊费用的总金额及比例、基金用于支付住院费用的总金额及比例、基金的流向社区卫生机构、区级医院及市级医院的比例、住院个人负担比例、人均个人负担占社平工资比例、全额自费比例、补偿费用及补偿比、人均费用支出的增长率与人均GDP的增长率的比值。经济适应性。包括人均保险费用支出的增长率、人均GDP增长率、人均保险费支出占社平工资比例、当期医疗保险基金总额占当地GDP的比例。基金效率。包括当期保险基金总额占GDP比例、统筹基金占保险基金比例、各级医院保险费用支出比例、当期基金结余率、累计基金结余率、人均统筹基金累计结余占社平工资比例、人均个人帐户累计结余占社平工资比例、基金人均累计结余占当地平均工资的比例、个人医疗保险费用负担率、企业医疗保险费用负担率。管理评价。包括管理费用占医疗基金的比倒、缴费方式的便利性。效果评价。包括治愈率、好转率、转诊率、并发症发生率。满意度。包括参保人群满意度、参保单位满意度、医疗机构满意度。第二社区和村级基本医疗