【精编医学资料】儿童合理用药-郝国祥.ppt

儿童合理用药主要内容发育分期与成年人相比儿童的体重轻、身高矮、体外表积相对大个体差异大组织器官随年龄增长迅速发育药物体内过程示意图儿童≠成人缩小版口服、透皮、肌内、直肠给药等。药物必须经过化学、物理、机械和生物屏障才能被吸收。胃肠道、皮肤、黏膜等具有吸收功能的人体外表处于不同的发育阶段可影响药物的生物利用度。〔1〕呕吐：新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟控制能力差常发生胃食管反流一般在9个月时消失；婴儿胃幽门括约肌发育良好因自主神经调节差易引起幽门痉挛而出现呕吐。〔2〕胃排空时间：新生儿胃排空时间较长可达6~8h。因此主要在胃内吸收的药物比预计吸收更完全。6~8月婴儿的胃排空时间缩短至接近成年人。〔3〕肠道长度：肠道长度/身长：新生儿约8倍幼儿为6倍成人为4~5倍。小肠长度/大肠长度：新生儿6倍成人4倍。〔4〕胃酸分泌：PH值新生儿、婴儿口服对酸不稳定的药物破坏减少生物利用度较高如青霉素G、氨苄西林。弱酸性药物〔苯妥英钠、苯巴比妥〕吸收减少〔5〕胆汁分泌：胆道功能具有年龄依赖性婴幼儿胆盐向肠腔内转运不成熟导致十二指肠内的胆盐水平低(尽管血中水平超过成人)影响亲脂性药物的溶解和吸收。婴幼儿以及儿童有较强的药物透皮吸收能力。早产儿、新生儿和婴幼儿皮肤角化层薄药物穿透性高；婴幼儿体外表积与体重的比率远超过成人；婴幼儿局部外用糖皮质激素、抗组胺药和抗菌药物时全身相对用量较成人大潜在危险性增大可出现全身性毒性反响。婴幼儿皮肤上敷贴磺胺类药物后者吸收后可引起高铁血红蛋白血症等毒性反响。阿托品滴眼液等药物在透皮吸收过多时可能引起严重的全身性不良反响。新生儿骨骼肌血流量小肌肉收缩无力影响药物扩散肌内给药的药物吸收率较低。此外由于可致局部感染和硬结所以新生儿最好不要肌内给药。常用于呕吐及不愿意口服药物的婴儿和儿童可局部防止首关效应。直肠静脉血流量的个体差异使直肠给药的吸收不稳定导致血药浓度低于治疗水平或高达毒性水平故治疗指数小的药物不宜采用直肠给药。18新生儿皮下脂肪含量少皮下注射容量有限注射后吸收较差。胃酸水平低导致酸不稳定药物、弱碱性药物吸收增加〔1〕人体的水分和脂肪含量变化脂肪含量多少影响脂溶性药物的分布与再分布。婴幼儿与新生儿体脂含量低脂溶性药物与之结合少分布容积小使血浆游离药物浓度高。脑富含脂质占体重百分比大加之血脑屏障发育不完善因此脂溶性药物易分布入脑故而可出现神经系统不良反响。体液总量与分布与成人相比儿童有相对较大的细胞外液和体液空间体液量较大且年龄越小体液总量占体重百分比越大其结果是水溶性药物血浆峰浓度降低同时药物代谢与排泄减慢。新生儿、婴幼儿体液及细胞外液容量大如头孢拉定、阿莫西林等水溶性药物在细胞外液被稀释血浆中游离药物浓度较成人低而细胞内液浓度较高。血浆白蛋白和α1酸性糖蛋白影响高蛋白结合率药物的分布新生儿与婴幼儿血浆蛋白水平较成人低尤其初生新生儿血浆中的甲胎蛋白与药物的亲和力更低。药物通过被动扩散进入中枢神经系统具有年龄依赖性主要是新生儿和婴儿血脑屏障不完善对药物通透性增加。新生儿和小婴儿对吗啡、可待因、哌替啶(度冷丁)等特别敏感易致呼吸中枢抑制。血浆白蛋白含量比成人低药物与血浆蛋白结合率低游离血浆药浓度较高易进入组织细胞。药物代谢的类型不同发育阶段的儿童：肝血流量供给、肝细胞对药物的摄取药物代谢酶的活性均与成人有差异而与发育有关的药物代谢酶活性是影响药物生物转化特异性的直接作用者。二、儿童药动学特点在个体发育过程中药物代谢酶的表达发生明显变化根据个体发育特点分为３类：第一类酶：先高后低第二类酶：保持不变第三类酶：先低后高第一类酶：妊娠前３个月胎儿表达水平高至妊娠末仍然保持高水平或略微下降出生后１～２年表达水平那么明显降低〔CYP3A7〕。第二类酶：妊娠期表达水平稳定出生后仅有微小变化。代表酶：CYP3A5磺基转移酶(SULT)1A1。第三类酶：胎儿体内不表达或表达水平较低出生后１～２年那么明显升高如CYP3A4、黄素单加氧酶(FMO)3。酶系成熟6个月时催化I相药物代谢反响的CYP酶系统根本发育成熟3~4岁时催化II相药物代谢反响的酶系统根本发育成熟。动态变化6个月婴儿至青春期儿童的CYP酶活性高达成人的2倍左右加之肝脏的相对重量约为成人的2倍因此对于有些药物婴幼儿和儿童药物的代谢速率高于成人假设不注意会导致剂量偏低。青春期后儿童CYP酶活性迅速减弱最终降至成年人水平。年龄肾小球滤过率：生后一周为成人的1/43~6个月为成人1/26~12月为成人的3/4故过量的水分和溶质不能有效地排出。肾小管功能：肾小管的功能在出生时亦不成熟在出生后第1年到达成人水平。婴幼儿的肾小球滤过率、肾小管排泌能力和肾血流量迅速增加在6～12个月时就接近成人水平在随