最新精编医学专题—脑梗死-教学查房.ppt

现代医学脑梗死的概念(gàiniàn)若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛(tóutòng)、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。中华神经科杂志201043（2）146-1521.颅脑CT多数脑梗死病例(bìnglì)于发病后24小时内CT不显示密度变化24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶如梗死灶体积较大则可有占位效应。如病灶较小或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。值得注意的是病后2～3周（亚急性期）梗死区处于吸收期此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度导致CT上不能见到病灶称“模糊效应”需强化方可显示。脑梗死的CT影像(yǐnɡxiànɡ)表现与CT相比MRI具有显示(xiǎnshì)病灶早能早期发现大面积脑梗死清晰显示(xiǎnshì)小病灶及后颅凹的梗死灶病灶检出率为95%。脑梗死数小时内病灶区即有MRI信号改变呈长T1、T2信号。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变发病后半小时即可显示长T1、长T2梗死灶。增强MRI比MRI平扫更为敏感。头颅CT或MRI是诊断脑梗死的金标准只要有条件应常规进行头颅CT或MRI检查。急性期脑梗死DSA可发现血管狭窄和闭塞(bìsè)的部位可显动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。DSA通常脑脊液压力、常规及生化检查正常大面积脑梗死压力可增高出血性脑梗死脑脊液可见红细胞如通过临床及影像学检查已经(yǐjing)确诊为脑梗死则不必进行脑脊液检查。经颅多普勒（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成(xíngchéng)。超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。脑电图与神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变。PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响但由于费用昂贵目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。鉴别(jiànbié)诊断【治疗(zhìliáo)要点】1．急性期治疗(zhìliáo)（1）早期(zǎoqī)溶栓目前认为在脑梗死灶周围可能存在一个(yīɡè)范围不定的缺血半影区或半暗带其脑血流供应已减少到不能维持神经细胞的正常电活动但暂时尚能维持细胞的生存。若能适时改善半影区的血流灌注（早期溶栓）就可能使脑细胞不进展至死亡而恢复正常功能。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶病人无出血素质并应监测出、凝血酶原时间等。常用(chánɡyònɡ)的溶栓药物上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须(bìxū)在发病后6h内早期给予若能在发病后3h内用药更为理想。因介入治疗受到设备和技术的限制且费用较高通常宜采用静脉给药尽快使用溶栓药物是治疗成功的关键。溶栓治疗的副作用是脑出血必须严格掌握溶栓的适应证。（2）调整(tiáozhěng)血压（3）防治(fángzhì)脑水肿（4）抗凝治疗(zhìliáo)（5）钙通道阻滞剂（6）抗血小板药物(yàowù)及他汀类药物(yàowù)治疗（7）神经元保护剂（8）手术(shǒushù)治疗2．恢复期治疗(zhìliáo)古代(gǔdài)医学(中医)病名概念：中风是由于阴阳失调(shītiáo)气血逆乱使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中”。病机：阴阳失调气血逆乱上犯清窍病理:虚（肝肾阴虚、气虚）火（肝火、心火(xīnhuǒ)）痰（风痰、湿痰）风（肝风）气（气逆）血（血瘀）病性：本虚标实证上盛下虚证。病位：心、脑与肝、脾、肾有关。【诊断】１、临床表现：（1）中经络：口舌歪斜、语言不利、半身不遂(bànshēnbùsuí)、偏身麻木。（四大主证）（2）中脏腑：神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（五大主证）第三十五页共六十一页。４、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病——指肢体筋脉弛缓软弱无力日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力