最新精编医学专题—胺碘酮与甲状腺.ppt

胺碘酮和甲状腺胺碘酮的结构与T3和T4相似每分子的胺碘酮含两个碘原子占其质量的37.5%服用200mg/天的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg游离碘比日常摄入量0.15-0.30mg高20～40倍胺碘酮半衰期长约58天主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。因此多余(duōyú)的碘经数月才能逐渐清除有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等的损害主要是因为药物在间质的沉积可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺功能(gōngnéng)的影响。一是大剂量的碘负荷二是胺碘酮本身的作用尽管胺碘酮导致(dǎozhì)的甲状腺功能减退或亢进很常见但多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍是正常的美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功能正常、服用胺碘酮的患者随访了16个月89％的患者仍保持正常的甲状腺功能甲状腺暴露于超高浓度的碘中甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大的调整甲状腺功能的改变可以分为急性(jíxìng)效应（≤3月）和慢性效应（>3月）急性(jíxìng)效应慢性(mànxìng)效应慢性(mànxìng)效应甲状腺激素胺碘酮导致(dǎozhì)的甲减胺碘酮导致的甲减可以发生(fāshēng)在正常的甲状腺也可以发生(fāshēng)于有潜在异常的甲状腺女性比男性更易患甲减（1.5:1）乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中70％的患者抗甲状腺抗体阳性而停用胺碘酮2～4月后甲状腺功能恢复正常者90％甲状腺抗体阴性亚临床乔本氏病的患者中71％服用胺碘酮后会出现甲减而没有亚临床乔本氏病者服用胺碘酮后无一例患者出现甲减在胺碘酮治疗之前基础TSH水平升高也是出现甲减的危险因素之一一项报告(bàogào)中出现甲减者基础TSH水平为5.6mU/L而甲状腺功能保持正常者为3.9mU/L胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别另外一项研究显示胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关常出现于服用胺碘酮后6～12个月其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没有差别都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不集中甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见实验室检查TSH水平↑FT4水平正常或↓需要注意的是服用胺碘酮后3个月之内TSH水平升高没有很大价值因为这一阶段(jiēduàn)TSH水平都有升高但如TSH升高的程度明显还是要考虑甲减的问题因为这时甲状腺功能正常者TSH升高水平通常都不高同其他类型的甲减相同甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮导致甲减的治疗选择甲状腺素一般从低剂量（25-50ug/d）开始4～6周后复查TSH逐渐加大甲状腺素的量直至TSH水平恢复正常胺碘酮导致甲减患者(huànzhě)所需的甲状腺素的量要高于其他甲减患者(huànzhě)(256ug/dvs136ug/d)这可能与垂体内T3生成减少有关因为垂体内的脱碘酶受抑制在没有乔本氏病的情况下胺碘酮导致的甲减往往是自限性的所以在甲状腺素替代治疗6～12周后需要(xūyào)重新评价患者的甲状腺功能以明确是否还需要(xūyào)继续替代治疗胺碘酮导致(dǎozhì)的甲亢病理切片中可以发现胺碘酮导致甲亢患者的甲状腺中存在滤泡损伤、组织细胞的渗透和纤维化在甲状腺功能恢复前常有一个一过性甲状腺功能减低的过程有些有潜在(qiánzài)自身免疫性甲状腺疾病的患者可能会发展为永久性的甲减胺碘酮导致的甲亢在男性中更常见这可能与男性患者(huànzhě)心律失常发生率高胺碘酮应用的机会多有关很难确定两种类型的甲亢各自的发生率因为这与人群碘的摄入量不同有关。碘缺乏地区1型甲亢更常见碘丰富的地区2型甲亢更常见两种类型的甲亢临床表现相似甲状腺功能异常常是突然出现的因为在甲亢症状出现前2～3个月甲状腺功能常还是正常的老年患者可能没有症状仅表现为体重降低或一些非特异性的症状由于胺碘酮有B阻滞剂的作用所以胺碘酮导致的甲亢患者常没有心悸和心动过速的表现房颤复发也提示有出现甲亢的可能性1型甲亢可触到甲状腺结节和肿大而2型甲亢患者的甲状腺正常或仅轻度(qīnɡdù)增大。甲亢导致的眼病很少见服用胺碘酮后甲状腺功能正常时也会出现(chūxiàn)TT4和FT4水平升高但如同时有TSH水平的降低或出现甲亢的症状时提示临床甲亢2种类型的甲亢治疗措施是不同的所以有必要进行鉴别胺碘酮导致(dǎozhì)的甲亢放射性碘的摄取、胺碘酮累积剂量等在不同地区和报告(bàogào)中结果也不一致甲状腺抗体对鉴别1、2型甲亢的敏感性和特异性均不高。监测IL－6等炎性介质的价值也是有限的并没有得到一致的结论甲状腺血流彩色多普勒对鉴别两种类型的甲亢有一定价值这一点已被几个临床研究证实对于明确的1型甲亢患者如果可能推荐停用胺碘酮但一项回顾性研究并没