最新精编医学专题—胫骨后外侧pilon骨折.ppt

胫骨pilon骨折手术治疗(zhìliáo)并发症的防治进展高速纵向(zònɡxiànɡ)压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折骨折片向四周爆裂就是胫骨Pilon骨折又称胫骨远端爆裂骨折临床表现胫骨pilon骨折的治疗(zhìliáo)原则手术的具体步骤：(1)腓骨(féigǔ)的精确复位和内固定恢复腓骨长度从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；(2)胫骨干骺端关节面解剖的重建重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；(3)对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；(4)以解剖钢板重建胫骨远端骨连接避免内翻畸形随着骨折治疗BO理念的发展目前已形成胫骨pilon骨折手术治疗的“生物学原则”即强调细致的软组织暴露(bàolù)、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”即保护(preserve)骨和软组织活力、进行(per-form)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定胫骨pilon骨折的手术(shǒushù)时机手术时机对于预防胫骨pilon骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤--皮肤窦道形成、切口边缘坏死(huàisǐ)、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨pilon骨折伤后何时手术目前有不同的看法主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术还是急诊手术。Watson等的研究表明胫骨pilon骨折后小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少(jiǎnshǎo)这个过程将持续6h-10d。严重软组织损伤的胫骨pilon骨折急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示术后软组织并发症的发生率很高有些甚至高达100%这与手术造成的软组织进一步损伤有关。Wyrsch等报告76%的胫骨pilon骨折在伤后3-5d进行切开复位内固定术后感染发生率为28%伤口裂开发生率为33%截肢率为16%。因此手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状(zhèngzhuàng)进行判断。一般认为高能量胫骨pilon骨折的最终手术时机为伤后7-14d。对于开放性胫骨pilon骨折一般(yībān)主张在全身状况许可的情况下争取在6-8h内进行急诊手术处理。若不及时处理皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。手术通常分阶段进行处理：首先进行彻底的清创保证软组织情况不再进一步恶化；其次在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次(zàicì)对胫骨pilon骨折进行有限内固定联合外固定支架维持肢体的长度防止软组织挛缩；最后闭合伤口或负压封闭引流(vacuumsealingdrainageVSD)覆盖伤口创面待局部肿胀消退、软组织条件许可后Ⅱ期行胫骨pilon骨折切开复位内固定胫骨pilon骨折手术治疗(zhìliáo)并发症的防治切口闭合困难(kùnnɑn)或裂开：1.选择良好的手术时机2.腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离>7cm3.术中的轻柔操作4.选用体积小、薄且服贴的解剖板皮肤坏死：相关因素：：(1)手术时机选择不当；(2)术中粗暴操作；(3)双切口联合使用时切口之间的距离过短对策：若出现局部皮肤坏死应尽早清除坏死组织尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面防止局部皮肤坏死情况(qíngkuàng)的进一步加重和伤口感染的发生。浅表或深部感染据统计胫骨pilon骨折术后伤口感染率大约14%远高于择期骨科手术1%的感染率.缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧(jìqiǎo)等有关。骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。术中骨折的精确(jīngquè)复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。骨折延迟愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血运由于胫骨下段血运差骨折延迟愈合或不愈合很常见。高能量的胫骨pilon骨折常伴有干骺端的骨缺损且由于局部软组织条件差血供破坏晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。手术中软组织剥离过多骨折端之间的分离(fēnlí)与不稳定也是