最新精编医学专题—肺癌.docx

入院记录主诉症状名称持续时间是否伴有伴随症状名称。发现肺部阴影持续时间。现病史患者于发病时间出现咳嗽是否伴有咳痰多为刺激性干咳可有粘性痰液并有间断痰血呈鲜红色量时多时少。于发病时间出现部位修饰词胸部疼痛性质为疼痛性质疼痛在深吸气或咳嗽时疼痛在深吸气或咳嗽时情况。于发病时间开始出现气急自觉吸气或呼气困难夜间能否平卧活动后及部位修饰词卧位时气急加重。于发病时间出现声嘶有无吞咽困难有无头痛头昏有无恶心呕吐有无关节疼痛有无乏力浮肿有无发热最高体温最高体温(℃)有无消瘦发病来体重减轻体重斤数。患者在院外就诊常规抗感染治疗及止血止咳等对症治疗（具体用药名称）疗效不明显就诊日期就诊于（医院名称）医院血常规示：Hb：Hb计数g/LWBC：WBC计数×109/LN：N百分比PLT：PLT计数×109/L。血气分析示：pH：pHPaO2：PaO2(mmHg)PaCO2：PaCO2(mmHg)SaO2：SaO2(%)%BE：BE。胸片：（对胸片改变和结论进行具体描述)。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）支气管镜：（对支气管镜所见进行具体描述）癌细胞查找方式：癌细胞类型曾于化疗日期行肺癌化疗方案方案化疗化疗次数化疗后有无选择症状名称有无选择细胞名称有无选择异常功能名称经治疗已恢复正常现（为进一步诊治/行第拟行化疗次数次化疗）收入院。患者自起病情加重以来精神状态胃纳情况大便状况小便情况体重变化情况。既往史有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无手术外伤史手术外伤史。有无输血史输血史。预防接种史：预防接种史。患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。个人史出生于原籍生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿健康状况。月经史家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般状况：神志神志情况发育发育情况营养营养状况入区方式何时气短时气短体位查体查体说话说话情况对答对答。皮肤粘膜：有无黄染有无皮疹有无瘀点瘀斑有无出血点有无皮肤苍白。浅表淋巴结:有无浅表淋巴结肿大位置具体位置大小()cm质地淋巴结质地活动度淋巴结活动度有无淋巴结压痛。头部：头颅：有无畸形。眼：眼睑情况有无巩膜黄染有无结膜苍白。双瞳：左瞳孔直径左瞳孔直径左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。耳：有无外耳道畸形有无耳道溢液有无乳突压痛。鼻：外形描述有无鼻道通畅有无鼻中隔偏曲有无鼻分泌物有无副鼻窦压痛。口：唇色唇色有无齿龈肿胀有无咽喉部充血左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度左侧扁桃体有无渗出右侧扁桃体有无渗出。颈部：有无抵抗感气管位置颈静脉颈静脉有无充盈颈动脉搏动情况右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度有无结节结节质地有无颈部血管杂音。胸部：外形胸部外形有无胸骨压痛有无皮下气肿。心脏：视诊：心前区有无心前区异常隆起心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。触诊：心前区有无震颤有无抬举感心尖搏动位于左第()肋间锁骨中线部位距离。叩诊：心浊音界有无明显扩大方向：听诊：心率心率心律心律有无杂音位于杂音部位杂音性质杂音程度。肺脏：视诊：呼吸节奏两侧两侧呼吸运动是否对称有无"三凹征"有无胸腹矛盾运动。触诊：触觉触觉语颤增强或减弱部位语颤描述有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音类型。听诊：呼吸音能否闻及哮鸣音具体肺部位