齐鲁医学大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书.docx

精品医学文档齐鲁医学大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书-1--2-精品医学文档病患姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张需要在麻醉下进行手术。下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张大多发生在大隐静脉少数合并小隐静脉曲张或单独发生谷营卫生院在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎皮炎湿疹色素沉着或静脉性溃疡等并发症。对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶防止并发症发生发展但手术并不能去除所有不适及症状需后可能续弹力袜等治疗。手术潜在风险和对策医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此罗列出具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生探讨有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生探讨。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等）生命危险；术中根据具体的情况可能改变手术方式；术中血管损伤周围神经导致术后暂时或永久性神经功能障碍即感觉运动障碍如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；术后感染包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；术后出血保守压迫治疗严重者需手术止血；术后伤口积液脂肪液化淋巴漏导致伤口不愈合；术后下肢不适症状不缓解皮下淤血红肿硬结或条索；局部溃疡长期不愈合色素沉着不改变；术后局部曲张静脉复发、残留；术后下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞严重者生命危险；其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。病患知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。病患签名签名日期年月日如果病患无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名：病患授权亲属签名与病患关系签名日期年月日医生陈述我已经告知病患将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了病患关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日