齐鲁医学偏瘫康复病例范例1.docx

精品医学文档齐鲁医学偏瘫康复病例范例1-1--3-精品医学文档XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2022-05-28；检查时间：2022-05-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXX一般情况：病患神智清楚言语流利左侧偏瘫可独立翻身、转移、步行生活完全自理。现病史：病患于2022年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利后急送XXXX医院就诊诊断为“脑出血”对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2022年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗治疗后左侧肌张力由2级将至1+级部分肌张力降至正常为求进一步康复治疗转入我院门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现病患可独立步行生活完全自理。既往史：病患既往应酬较多每天饮酒约4两烟一包身高170cm体重83千克余无。一般临床资料：生命体征稳定。康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级肱三肌1+级旋前肌1级掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级臀大肌4级、腘绳肌3-级胫前肌3-级腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/ⅡBerg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常）下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+协调功能Ⅲ级9）二便：正常10）并发症：左侧跟腱挛缩11）高级脑功能：正常（MMSE评分30分）12）ADL（改良Barthel）100分13）其他：独立步行“画圈步态”足内翻、下垂患腿膝过伸CT/MRI（2018-8-25杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标：（结合病患需求）近期目标：步行安全性提高中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2．左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）3．左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）4.左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1．手法引导式髋内收、外展、前屈训练20分∕次2次∕日注：训练时不断输入正确动作纠正异常动作2．患腿单桥10s∕个10个∕组2组/次2次/日3．俯卧位屈膝伸髋训练5分钟/次2次/天4．坐站训练10次/组、2组/次2次/日注：⑴Bobath交叉握手引导重心前移⑵高一组低一组⑶高—低—蹲5．患侧支撑患腿上下高箱10分∕次1次∕日注：⑴动作缓慢进行⑵双手扶持进行—单手扶持进行—无扶持进行⑶渐渐过渡到伸髋下启动进行⑷配戴AFO进行6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练5分钟/次2次/天7.坐位MOTO训练20分钟/次2次/天8.手法引导综合踝背伸训练10分钟∕次2次∕日注：结合感觉输入、视觉补偿8.踝关节离心跖屈训练5分钟/次2次/天9.斜板牵伸训练15-20分钟/次2次/天10.踝背伸FES20分∕次1次∕日注：强度为病患能承受的最大值原则上下肢不超过80mA11．作业治疗：推磨砂板+插棒训练20分/次1次/日12.上肢MOTO训练20分钟/次2次/天13.普通针刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等注：治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪治疗师：XXXXX时间：2022年9月25日