最新精编医学专题—瘢痕妊娠1.ppt

于利利（主任医师）协和医院妇产科超声室[e-mail]（憩室或龛影）疤痕妊娠(rènshēn)现状第四页共二十五页。病因：可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层术后子宫切口愈合不良疤痕宽大有关发病机制：胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起胎盘(tāipán)种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时绒毛就会显著侵入子宫肌层不断生长绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透子宫壁。由于此处疤痕不能有效止血从而发生难以控制的大出血第六页共二十五页。1997年Godin等首先提出宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁膀胱(pángguāng)和妊娠囊之间肌壁薄弱(1)宫腔空虚(2)妊娠(rènshēn)物或孕囊位于宫颈内口上方前次剖宫产瘢痕部位(3)妊娠物不是滑动到瘢痕处(4)彩色多普勒检查绒毛周边的血流第九页共二十五页。胎囊位于子宫下段瘢痕处部分囊内可见胎芽或卵黄囊活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向(fāngxiàng)）凸出前方肌层变薄（最薄处0.1～0.4cm）胎囊旁可见丰富低阻血流彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层妊娠早期妊娠囊快速发育妊娠囊可向宫腔延伸首次检查时妊娠囊位于(wèiyú)瘢痕处随访中可能发现妊娠囊达宫腔内甚至宫底部而一部分滋养组织仍位于(wèiyú)瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿而一部分胎盘却位于(wèiyú)瘢痕处宫颈机能较差者宫颈内口不闭合部分妊娠囊也可位于宫颈管内一部分妊娠囊位于瘢痕处另一部分或大部分位于下段宫腔此时妊娠囊常变形伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显(míngxiǎn)变薄（甚至菲薄）CDFI显示包块周边血流较丰富低阻血流为主可清晰显示瘢痕妊娠的位置(wèizhi)、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等能准确、及时诊断瘢痕妊娠并能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化病史：7/30天量多LMP：23/6CS5年后停经一月余自测尿HCG（+）27/8在外院行B超：宫内132*67mm孕囊回声未见明显原始心管搏动遂以稽留流产入院。28/8阴道后穹窿上“扩宫颈药物(yàowù)”数小时后阴道大出血约1000ml伴失血性休克表现急行清宫术同时给予米索前列醇口服及塞肛缩宫素。因清宫术后1月余持续阴道出血不净HCG:71.1mIU/ml。第十五页共二十五页。病史：LMP：5/3cs2年后停经后无特殊不适无阴道出血于15/4自行早孕试纸检测阳性16/4来我院检查血βHCG值6263.1mIU/mlB超提示：疤痕妊娠(rènshēn)（孕囊型）陶氏腔积液。遂以“疤痕妊娠(rènshēn)”收住院。仔细观察妊娠物着床位置与剖宫产瘢痕间的关系若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况(qíngkuàng)瘢痕妊娠与膀胱间子宫肌层的厚度宫腔、宫颈的情况。注意：瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处有剖宫产史者联合经阴道及经腹超声仔细检查孕囊着床位置6-7w以前疤痕妊娠(rènshēn)经阴道超声优于经腹超声可清晰显示子宫峡部肌层情况及包块情况；8w以后经腹超声自下而上扫查更准确、直观显示子宫瘢痕妊娠及子宫整体情况。注意孕囊下端形态、与剖宫产切口的位置关系及瘢痕处肌层厚度及血运情况预测妊娠囊与剖宫产切口肌层发生粘连甚至植入的可能性子宫瘢痕妊娠发育至13周左右此时胎儿已成形超声医师可能因警惕性减小而漏诊。因此对有剖宫产史孕妇应常规(chángguī)向上扫查以免造成漏诊对典型(diǎnxíng)超声图像超声医师诊断并不困难。但因患者就诊时间不同或临床忽略早期超声检查待检查时已无典型(diǎnxíng)超声图像易引起误诊。当患者有停经伴有阴道出血者早孕反应、剖宫产史但流产失败时应高度怀疑子宫瘢痕妊娠。子宫瘢痕妊娠：妊娠囊或包块位于子宫前壁肌层内且形成包块后前壁峡部向外膨出。不全流产残留物或难免流产胎囊滞留于子宫峡部：胎囊位于子宫峡部宫腔内子宫前壁峡部肌层连续完整可造成该处向两侧膨出。难免流产：妊娠囊形态不规则边界模糊无或有胎芽但无心管搏动妊娠囊可位于子宫峡部宫颈管及宫内口已开放子宫前壁下段肌层厚度正常。妊娠囊周边血流信号稀少(xīshǎo)且血流阻力指数较正常早孕时增高。病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史而宫颈妊娠不一定病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低即在宫颈内口水平以下(yǐxià)（宫颈管内）超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回