最新精编医学专题—病案首页规范化填写.pptx

1内容(nèiróng)概要认识(rènshi)首页（1）5678915不完整首页平均空项个数HQMS2014年2829万份数据(shùjù)不完整首页存在空项63654万个不完整首页平均空项个数为22.31各省病案质量管理与控制中心做了大量(dàliàng)有成效的工作规范、培训、督查、改进但也存在不足各省市病历质控组织体系及运作机制不完善各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一部分省市中心定位不清晰活动单一部分工作未开展22首页质量高低决定数据(shùjù)是宝藏还是垃圾24252015年在进行大量数据调研的基础上参考美国、澳大利亚、德国相关标准多次在全国范围征求专家意见形成了：《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(zhǐbiāo)》附件1：住院病案首页必填项目列表附件2：住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页规范化培训系列教材—主要诊断选择指南制订统一规范强调使用统一发布的标准要求病案首页数据质量管理要求第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院(chūyuàn)时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。29病案首页数据质量规范第二十六条临床(línchuánɡ)医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断但书写格式不符合疾病手术分类规则的编码员可按分类规则实施编码。第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类确保每笔费用类别清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据确保住院病案首页数据完整、准确。填报(tiánbào)要求（5）例如：“心肌梗死”这样的诊断缺少更详细的描述因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码(biānmǎ)不一样主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现也可以是其它(qítā)影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断关键点、难点(nádiǎn)核心原则35【案例评析】5岁男童以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直克氏征可疑阳性脑脊液检查为无菌性炎性改变考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现诊断明确治疗有效(yǒuxiào)主要诊断选择本次住院的理由。3940414244454647【案例评析】患者因重度子痫前期入院(rùyuàn)行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。5051525354内容(nèiróng)总结