最新精编医学专题—病例.docx

某女45岁身高160CM体重80公斤。三天前口服敌敌畏约一瓶（500ML）欲自杀约两小时后被家人发现送医院。洗胃两次、注射阿托品0.5mg/每次4次/天总量2mg、碘解磷定0.8g/等抢救措施24小时后中毒症状缓解神志恢复。停药后静脉注射生理盐水、5%葡萄注射液各2000ML。入院34小时后护理查房发现中毒症状反跳且病情加重。请就这一现象根据现有知识作出分析、判断、处理措施。1.阿托品用量不正确。由于有机磷酸酯类中毒患者口服一瓶敌敌畏所以属于重中度中毒刚开始宜使用阿托品2~4m静脉注射或肌内注射[1]。而实际情况第一次仅注射阿托品0.5mg显然注射量过少。足量用药：给药足量以保证快速和高效。阿托品足量的指标是：M样中毒症状迅速消失或出现“阿托品化”即瞳孔散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、心率加快等。但需注意避免阿托品中毒。2.碘解磷定用量不正确。胆碱酯酶复活药（碘解磷定）的使用：中度中毒0．8—1．2g稀释后30min内滴入以后每2h给予0．4—0．8g共3次；重度中毒1．2—1．6g稀释后静注30min后重复0．4—0．8g连用6次病情好转后停药观察。胆碱酯酶复活药一般应用1—3d即可口j。重度患者可用5．7d。[2]3.静脉注射生理盐水、5%葡萄注射液各2000ML用量过大可能会造成肺水肿等疾病。4.临床上一些有机磷中毒患者经过积极治疗症状明显缓解后病情突然急剧恶化重新出现中毒症状而且比先前加重。这种现象称之为有机磷中毒的反跳现象。中毒反跳是由于清除毒物不彻底毒物连续吸收阿托品在进行治疗时停用过快或者药物减少过多等综合因素造成。反跳患者治疗：维持呼吸功能清理气道有呼吸衰竭者可气管插管行人工机械通气正压给氧；纠正水和电解质的紊乱；对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量；对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血补充提高胆碱酯酶的活力；重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素以抑制抗体对药物的反应改善脑水肿和肺水肿解除支气管痉挛及后水肿；注意心、肝和肾等重要脏器的保护。[3][1]刘辉.急性有机磷农药中毒昼夜阿托品用量特点分析及护理.光明中医.2013.28（2）[2]李红超.任利峰.罗杜娟.全血胆碱酯酶测定对有机磷中毒的诊疗价值.中国医学创新.2009.6（27）[3]杨丽玲.急性有机磷中毒反跳11例诊治分析.中国伤残医学.2013.21(6)某男65岁。高血压10年3天前突发心区剧痛入院。临床诊断为急性心肌梗死住院接受治疗。10小时前患者病情恶化心电监护显示心跳骤停。立即组织床前抢救心肺复苏。医嘱：肾上腺素0.5mg／次注射给药。某护士即按医嘱皮下注射给药但心脏复苏效果不理想。治疗护士当即报告主治医师。上级医生检查给药记录后指示静脉缓慢注射给药0.5mg／次。给药10分钟后自主心跳恢复。继续治疗一小时后心肺复苏成功。请针对这一临床护理给药过程及结果进行分析说明理由及用药注意事项。用药过程中由于该病人心电监视显示心跳骤停处于抢救的紧急情况而护士采用了皮下注射给药的方法这是错误的。皮下注射肾上腺素血管收缩所以吸收缓慢作用维持时间长1小时左右。肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为迅速作用可维持10~30分钟。静脉注射立即生效但作用仅维持数分钟。所以心跳骤停时注射肾上腺素应选择静脉注射的方法。女35岁。周末整理家务不小心触电昏迷倒地家属立即送医院急诊科。入院检体：脉搏微弱尚可触及血压60/45mmHg心电监护显示心律不齐心率40/分。二分钟后心电突然消失血压骤降。接诊医师立即行人工呼吸心肺复苏。医嘱：肾上腺素静脉缓慢注射给药0.5mg／次心脏复苏效果不理想。肾上腺素静脉0.5mg／次重复给药3次。40分钟后患者心电正常心脏复苏成功。转入病房继续观察。病房巡回护士查房发现；患者面色苍白紧张不安面肌肉痉挛呼吸急促。触及肌肉纤维性颤动询问患者诉心悸搏动性头痛。监护仪显示；血压155/110mmHg频发室性过早搏。巡回护士嘱咐患者家属不必紧张并告之这是心脏兴奋药的后续反应。恰逢值班医师查房。值班医师当即进行：苯苄胺（肾上腺素能抑制阻断剂）0.52mg/kg加生理盐水250m1静脉滴注；硝酸甘油0.6mg舌下含化；吸氧；急查血糖。经综合治疗患者生命体征趋于平稳。急查血糖结果报告血糖升高。请对巡回护士的工作做出评价并对这一临床护理现象作出分析。某男34岁突发右下腹转移性腹痛家属急送医院。诊断为急性阑尾炎急诊行阑尾切除术利多卡因1%~2%溶液硬膜外麻醉。术中发现阑尾穿孔手术时间大大超出预计时间腹壁缝合时腹肌紧张缝合困难。麻醉师因对手术时间估计和硬膜外麻醉给药量不足隔壁手术室因麻醉意外麻醉师去隔壁手术室参与抢救。手术医师嘱巡回护士局部浸润麻醉。巡回护士立即抽取普鲁卡因0.