最新精编医学专题—留置鼻胃管操作流程.docx

留置鼻胃管操作流程查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身、用物准备；解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发际到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入插入到10~15cm（咽喉部）左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄缓慢插入鼻胃管至预定长度嘱清醒患者做吞咽动作当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下：1.连接注射器于胃管末端进行抽吸抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气听到气过水声3.如呼吸均匀无异常的反应可将胃管末端置于盛水的治疗碗内无气泡逸出。妥善固定鼻胃管注意事项：1、留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史有无食道胃底静脉曲张颅底骨折史。2、插管过程中注意观察生命体征如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象表明胃管插入气管应立即拔出休息后再重插。3、反复插管失败的患者为避免反复插管导致喉头水肿勿强行再插应间隔4h并建议在喉镜下插管插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。4、脑出血、脑干损伤等颅内高压患者务必注意动作轻柔慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法如搬动不当或受到剧烈震动可能造成再出血。5、聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。管饲操作流程自身准备、用物准备、解释评估1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）2.评估患者能否进行灌注：①胃内残余液大于100ml停止灌注1小时再次抽吸仍大于100ml须医生查找原因。②评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐如有上述症状暂停管饲与医生联系③如有出血者应停止灌注并与医生联系灌注前准备：根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35°注入少量温水（约20ml）并能吸出相应量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超过200ml间隔时间不少于2h2.温度38~40℃左右不可过冷过热3.药片应研碎溶解后灌入鼻饲完毕后再次注入少量温水管饲封口并固定胃灌注后维持原卧位30~60分钟整理用物注意事项：1.持续输注患者：①前两次务必用注射器灌注。②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量如果潴留量<150ml可维持原速度如果潴留量≤100ml可原有输注速度上增加20ml/h如果潴留量≥150ml暂停或降低输注速度。若怀疑患者胃肠道运动障碍应每个4h回抽胃液。2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。3.高粘度配方不主张用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管小心平稳地撤出鼻导管滑脱管理流程评估导管导管风险程度分级低危中危高危对病人进行宣教按要求记录评估内容重点防范、加强巡视2、对病人进行宣教红色标识发生滑脱者按导管滑脱管理流程发生导管滑脱低危中危高危检查、处理病人必要时通知医生并配合医生进行处理和记录通知医生配合医生进行处理和记录通知护士长科室内部处理进行要因分析填表上报护理部进行原因分析责任认定护理部备案指/趾甲护理流程操作后保持床单位整洁问候患者告知患者洗手做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯指/趾甲的长度选择合适的指甲刀指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中与患者沟通避免损伤甲床及周围皮肤对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬可先在温水中浸泡10－15分钟软化后再进行修剪。口头医嘱执行流程经双人核对无误方可执行保留安剖以便核对抢救病人时医生方可下达口头医嘱执行者复述一遍督促医生补开医嘱医嘱执行流程护士接医嘱后认真阅读并确认无误有疑问医嘱必须问清方可执行转抄医嘱双人核对签全名按医嘱的轻重缓解分配给执行护士执行护士接执行单后认真查对严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行不得擅自更改医嘱执行后认真观察疗效及不良反应必要时做好记录并及时汇报医生每日查对医嘱2次护士长每周查对医嘱1次并记录医生开出医嘱提交护士医嘱查对流程医生开出医嘱提交护士→护士接医嘱后认真阅读并确认无误有疑问医嘱必须问清方可执行转抄录入医嘱双人核对签全名1.临时医嘱执行者签全名并记录执行时间。执行护士接执行单后认真查对严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行不得擅自更改→2.核对处方、检查单、化验条码、输血申请单等内容是否正确→抢救病人时医生方可下达口头医嘱执行者复述一遍→保留安剖以便核对经双人核对无误方可执行督促医生补开医嘱