最新精编医学专题—湿热类温病的要点.ppt

第八章湿热(shīrè)类温病第一节湿温沿革：湿温病名首见于《难经.五十八难》：“伤寒有五有中风、有伤寒有湿温、有热病、有温病其所苦各不同。”又说：“湿温之脉阳濡而弱阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。晋．王叔和则首先论述了湿温的病因和证治他在《脉经．病不可发汗证》中说：“伤寒有湿温其人常伤于湿因而中暍湿热相搏则发湿温。病苦两胫逆冷腹满叉胸头目(tóumù)苦痛妄言治在足太阴不可发汗汗出必不能言耳聋不知痛所在……治湿温如前证白虎汤主之”。宋．朱肱《伤寒类证活人书》提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”较之白虎汤更为对证。可见金元之前对湿温的认识主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。金元．刘河间《素问病机气宜保命集.病机论》：“治湿之法不利小便非其治也”。明．吴又可著《温疫论》创达原饮一类方剂用治湿温邪踞膜原之证亦甚恰当。。清.叶天士对湿温病阐发尤多他在《温热论》中说：“又有酒客里湿素盛外邪入里里湿为合。在阳旺之躯胃湿恒多；在阴盛之体脾湿亦不少然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健外因是感受外湿内外相引则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人必随人身之气而变”胃热重的病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的病机多呈现湿重于热之证。治法上提出“通阳不在温而在利小便”、“渗湿于热下不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法对湿温病的治疗很有指导意义。与叶氏同时代温热学家薛生白著《湿热病篇》详尽地论述了湿热病的因证脉治最为突出的是明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受直趋中道故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多中气实则病在阳明中气虚则病在太阴”。在治疗上根据病位之深浅湿与热之孰轻孰重以及邪正之消长情况制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热(qīnɡrè)利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法用药颇中肯。继薛氏之后吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方疗效(liáoxiào)卓著为后世广为采用。至此湿温始作为一种独立的疾病而被确定二、病因(bìngyīn)病机湿热(shīrè)病邪脾胃内伤湿温病主要病机特点:1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。2阻滞气机、湿热流连气分以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说“中气实则(shízé)病在阳明中气虚则病在太阴”。3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中若湿随热化热势转盛而湿邪逐渐消失直至呈现但热无湿的证候时便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化可见热盛津伤、阳明腑实等病证热入营血分后可见热盛动血之证不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。二诊断三鉴别诊断四、辨证论治首先依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者苔白腻、白滑或白厚腻如积粉舌质略红。严鸿志《感证辑要．湿热证治论》指出：“湿多者湿重于热也其病多发于太阴肺脾其舌苔必白腻或白滑而厚”。热偏盛者苔黄厚腻、或黄滑舌质红。《感证辑要.湿热证治论》指出：“热多者热重于湿也其病多发于阳明胃肠…..其舌苔必黄腻舌之边尖红紫欠津或底白罩黄混浊不清或纯黄少白或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁郁热内迫深入营血虽舌苔尚白腻或黄腻但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化清楚地表明(biǎomíng)了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。薛生白：“凭验舌以投剂为临证时要诀”其次依症状辨别病变所在的部位及卫气营血浅深层次。病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛胸脘痞闷或神志昏蒙者、咽喉肿痛、白培病在中焦：脘腹痞胀恶心呕吐或腹泻或便秘、身目发黄中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心研究(yánjiū)湿温病的治疗规律其重点也是在研究(yánjiū)中焦湿温病的治疗规律。病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。最后注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血寒化后可表现为寒湿证。治疗原则：以分解(fēnjiě)湿热使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段吴鞠通认为：“徒清热则湿不退徒祛湿则热愈炽”因此既要祛湿又要清热必须根据病机运用合理恰当。如何把握湿证的辨证治疗雷丰《时病论》“治湿之道非一当细察而药之。如湿气在于皮肤者宜用麻、桂、二术之属以表其汗譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者譬如清风渐爽湿气自消也。水湿积于肠胃、肚腹肿胀