最新精编医学专题—术后谵妄.docx

术后谵妄术后谵妄是一个诊断名称在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外药物也是导致谵妄的最常见原因之一。“谵妄”这个词来自拉丁语“delirare”其意为“一反常态”。谵妄是一种急性脑病状态特点是伴有意识和认知功能障碍在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%-60%患者发生谵妄老年住院患者更多见（估计每年约有200余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率增加以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一约在10％~51％左右其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15％至53％的人会发生术后谵妄有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80％。值得重视的是术后发生的老年谵妄患者6个月内的死亡率可高达25％。谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话临床处理的第一步是明确病因治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的相对短暂但波动性大。对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇尤其是对明显兴奋躁动的患者。本文作者将围绕谵妄的诊断、危险因素、病因学、病理生理以及护理管理和治疗等进行文献复习。鉴别诊断谵妄是一种急性脑功能衰竭状态伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合并须排除进行性痴呆的可能。谵妄的诊断一般需要有明确的躯体疾病和严重的病理生理功能紊乱证据。根据DSM-IV的诊断标准谵妄的诊断需要符合：1）意识障碍(对环境认识清晰度降低)伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退；2）认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍)或存在知觉障碍和痴呆综合症；3）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大可以在一天之中迅速严重恶化。另外谵妄还可以出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化以及神经行为异常等症状。以兴奋躁动为主要表现的谵妄特点是警觉性增高、对周围环境高度警惕和明显的激越躁动不安；以精神活动抑制为主要表现的谵妄则表现为不易唤醒、嗜睡和软弱无力因为无破坏性通常症状不易早期被察觉。不过有时患者可同时存在上述二种谵妄特点。情感稳定性在谵妄患者中亦有改变如愤怒、烦躁不安、淡漠和意志要求减退等表现。也可以出现精神病性症状如交替出现的幻觉、妄想等同时还可以发现有思维形式障碍。如果没有自主功能的紊乱或感知觉的改变通常又可称之为“急性混沌状态”。对谵妄的鉴别诊断需要特别注意患者症状的背景资料：发作时间、躯体情况、神经系统功能和精神检查、影像学和实验室检查结果等。常见体征为肢体摆动和多发性肌阵挛；脑电图为慢波及波幅增加（见于大多数非酒精戒断性谵妄）如为三相波则提示可能为代谢性脑病(如肝性脑病)；床旁诊断检查可采用画钟和书写试验。住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状严重者可能会有幻觉当出现戒断性肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为1%。一般来讲酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉听觉也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病需要注意的是这两者的症状有重叠。老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状不过认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现也可能以“痴呆症状加重”的形式出现一般在老年痴呆患者中其谵妄的发生率约23%~89%。详细询问病史有助于区分谵妄与痴呆。谵妄一般为症状突然出现且病情变化有着逐渐加重和消退的特点；值得注意的是当患者表现出明显的不安或波动症状也会是痴呆的相关表现。虽然幻觉、妄想及激越等症状通常在谵妄中较为突出但痴呆晚期也会出现类似情况。以精神活动抑制为主要表现的谵妄往往会被误诊为抑郁症因为它们有一些重叠的症状。这些症状包括精神活动迟缓、认知改变、睡眠障碍、易激惹有些抑郁症还伴有精神病性症状如感知觉障碍和妄想。不过抑郁症一般没有注意力和定向力方面的障碍。以精神活动兴奋为主要表现的谵妄往往存在因精神病性症状引发的继发性恐惧有时会被误诊为焦虑症和不恰当地使用苯二氮类药物。而感知觉功能障碍与思维