最新精编医学专题—昏迷病人.ppt

昏迷(hūnmí)的鉴别意识(yìshí)的产生维持(wéichí)正常状态的主要神经结构附：脑干的功能(gōngnéng)组合脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质(dànǎopízhì)广泛损害关键(guānjiàn)概念昏迷(hūnmí)的分类意识障碍的分级(fēnjí)及鉴别要点几种貌似昏迷(hūnmí)的临床综合征1.假性昏迷为精神因素所致的功能性不反应状态见于癔症。看起来貌似昏迷但翻开其眼睑时会遇到抵抗可见两眼球灵活地向各方向转动(zhuàndòng)无神经系统阳性体征。2.木僵见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人不语不动不饮不食、对外界刺激无反应甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症或与兴奋躁动交替出现的病史有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食询问时可低声回答。脱离木僵后病人能回忆木僵时所受的环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木僵严重抑郁症的抑郁性木僵反应性精神障碍的反应性木僵。3.无动性缄默症（睁眼昏迷）：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语四肢运动不能疼痛(téngtòng)刺激多无逃避反应貌似四肢瘫痪。可有睁眼或眼球运动能注视周围环境睡眠-觉醒周期可保留或有改变如呈睡眠过度状态但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。4.去皮层综合症：为意识丧失而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射(fǎnshè)、角膜反射(fǎnshè)、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲下肢伸直。多见于缺氧性脑病脑炎CO中毒严重颅脑外伤。可存活数年。5.闭锁综合征：系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害因此意识保持清醒对语言的理解无障碍由于其动眼神经与滑车神经的功能保留故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。但因脑桥基底部损害双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断外展神经核以下运动性传出功能丧失患者表现为不能讲话有眼球水平运动障碍双侧面瘫舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍不能转颈耸肩四肢全瘫可有双侧病理反射。第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚但因身体不能动不能言语常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别(qūbié)。与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”“向下看”“看你的鼻尖”可做出鉴别脑桥中央髓鞘溶解(róngjiě)症常见病因：酒精中毒过快补充高渗盐水营养不良败血症等等。6.植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能但认知功能全部丧失无意识活动不能理解和表达语言可自发或反射性睁眼偶尔可发现视物追踪可有无意义哭笑存在吸吮咀嚼吞咽(tūnyān)等原始反射。大小便失禁。持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态≥1年；其他原因≥3个月7.意念缺失：（意志缺乏症）见于双侧额叶病损的病人由于缺乏欲念而意志活动减少对外界(wàijiè)刺激无反应无欲望呈严重淡漠状态貌似昏迷但是其感觉运动功能无损记忆功能尚好意识也无障碍。8.谵妄状态(deliriumstate)定向力\自知力障碍注意力涣散不能与外界正常接触常有错觉\幻觉错视为主形象(xíngxiàng)生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒精性脑病几个比较困难(kùnnɑn)的昏迷鉴别附：脑干功能(gōngnéng)下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷(hūnmí)神经体征几个(jǐɡè)比较困难的昏迷鉴别昏迷患者的病理生理评估第二十三页共七十一页。第二十四页共七十一页。几个比较困难的昏迷(hūnmí)鉴别代谢性昏迷时检查的一项重要特征是：瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适度运动反应的早期昏迷还是已无运动反应的昏迷晚期(wǎnqī)瞳孔反应皆可存在。少见的光反射异常见于：巴比妥中毒急性低氧血症低温。阿托品—瞳孔大阿片类—针尖瞳孔有机磷—针尖样。昏迷的诊断(zhěnduàn)思路仔细采集(cǎijí)病史首发症状昏迷病人当时(dàngshí)所处的环境既往史既往史呼吸气味频率(pínlǜ)、深浅及节律体温皮肤、粘膜(zhān