最新精编医学专题—整形外科诊疗常规.doc

第十七章整形外科疾病第一节一般常规【病史采集】除普外常规外应注意询问下列项目:1.先天性畸形患者家族中有否畸形母亲在怀孕及分娩时有否风疹等病毒感染；2.后天畸形的原因（烧伤、创伤或感染、肿病所至）。如烧伤后畸形要了解烧伤的原因、深度、面积、部位、早期治疗创面及供区愈合情况以及功能恢复程度；3.询问患者对功能与外貌的要求以及患者的心理状态。【物理检查】除普外常规外应特别注意下列项目：1.全身皮肤的质与量；2.注意疤痕的情况有否疤痕疙瘩的倾向；3.先天畸形患者应特别注意有否内脏及其它部位畸形；4.面部畸形情况宜绘图说明如有条件应照相；5.除常规检查及检测出、凝血时间外凡需在全麻下进行长时间手术广泛肉芽创面的皮片移植患者年老体弱需行较大手术者以及长期住院施行多次手术者均应查肝、肾功能、心电图、X线等检查；6.手术记录中应绘图以示手术切口及操作要点。【治疗计划】整形手术多需分期逐步完成且手术方法多必须根据病变与畸形的特点、患者的性别、年龄、职业及其治疗的要求等具体情况进行设计慎重选择手术方法拟出全面的及阶段的治疗计划并记录于病历内以便按照执行。在制订整形治疗计划时应考虑下列原则：1.同时有深层组织缺损或功能障碍者应先修复皮肤缺损使局部正常皮肤与皮下组织覆盖后再修复深部组织；2.尽量选择简单而有效的方法如修复皮肤缺损其选择次序为：病变切除后直接缝合或局部皮瓣转移、皮片移植、远处皮瓣转移亦可考虑选用游离皮瓣移植最后才考虑皮管移植；3.在选择移植的组织时尚须注意移植组织在移植后的改变如收缩、吸收、变色及形态改变等同时考虑供给组织的部位可能造成的畸形与不良后果；4.选择及制订治疗方案应征求患者及家属的意见做好解释工作让患者及家属充分理解手术的效果及可能发生的并发症。【手术前准备】1.皮肤准备：(1)手术范围较大的在手术前应淋浴或擦洁；(2)手术前一日剃净手术区毛发（切忌刮破皮肤）用肥皂清水洗净待擦干后用75%乙醇涂拭；(3)皮肤准备范围：1）颜面部手术准备面、颈及锁骨上部皮肤不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；2）大腿供皮区准备整个大腿同侧下腹部与小腿上1/3并剃除阴毛如切除皮片在半鼓（100cm2）以下而又远离腹股沟部位阴毛可酌情不剃；3）胸、骨、腹及上臂作供皮区时清洁皮肤一般应大于切片面积4～5倍。2．陈旧性创伤在行修复手术前应注射破伤风抗毒素但在3年内曾接受类毒素免疫者只需强化注射类毒素一次。【手术操作一般要求】1．消毒、铺巾（单）:（1）皮肤消毒范围应广泛2.0%碘酊消毒后再用75%乙醇反复擦洗干净颜面部手术及供区的消毒应避免用浓度较高碘酊等刺激性较强的消毒剂；（2）铺巾（单）的要求：1）覆盖严密头面及颈部手术必要时应将无菌巾缝合固定于手术野四周的皮肤上无菌巾至少有二层；2）远处皮瓣移植术无菌巾应注意手术中不致因移动肢体而污染手术野。2．切口及止血：（1）先绘出皮肤切口设计线（采用亚甲蓝或龙胆紫）；（2）切口应顺皮纹方向忌作垂直横过皮纹的切口；必须横过皮纹时应改变方向使成锯齿状；颜面部的切口应选择在较隐蔽的部位顺皮纹切开；（3）止血用纹式钳用细线结扎渗血时可用温盐水纱布压迫。3．缝合及引流：（1）一般用细针、细线分层缝合要求各层组织确切对合无死腔无较大张力与不妨碍局部血运；（2）剥离较大广泛的创面可能积液或存留死腔的创面有污染或有感染的可能的创面及止血不够满意时均须放引流条必要接负压吸引装置。4．包扎及制动：（1）加压包扎的方法（以皮片移植为例皮片上盖一层纱布外加6～8层与皮片大小形状相符的湿纱布再加多量疏松纱布及棉垫加压包扎使皮片与创面密切接触。要求：压力均匀包扎严密达到消灭死腔促进静脉回流、减少水肿。在不适宜直接用绷带加压包扎的部位可采用缝线包裹加压固定法（将皮片缝合于创缘四周留置若干对长线并相互结扎固定敷料）；（2）制动可用胶布、夹板或石膏等防止包扎过紧引起血运障碍或石膏压迫造成损伤。【手术后处理】1．体位患部须抬高并放置于舒适位置；2．饮食手术后面颌被固定的患者短期或长期不能正常进食可用橡皮管插入口腔以针筒或漏斗喂饲个别患者需鼻饲此类患者及多次分期手术患者均须加强营养；3．镇痛必须了解患者不适或疼痛的原因手术后1～