最新精编医学专题—房颤诊疗常规.docx

心房颤动【概述、定义】心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失代之以快速无序的颤动波是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张心房泵血功能恶化或丧失加之房室结对快速心房激动的递减传导引起心室极不规则的反应。【病因】1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中约30%的患者无器质性心脏病也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等称为孤立性房颤（loneAF）或特发性房颤（idiopathicAF）【诊断依据及标准】(一)典型体征(1)原有心脏病的体征。(2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等心律绝对不齐脉搏短绌(同时计数心率和脉率脉率小于心率)。(3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。(二)辅助检查1.实验室检查(1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。(2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。2.心电图检查P波消失代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤P波消失代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期发生一次传导障碍)使心室律绝对不规则心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时QRS波群畸形。【并发症】1.脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一流行病学统计心房纤颤患者脑卒中的发生率为2%～6%房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部75%的栓子来自左心房内附壁血栓25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。上海仁济医院心内科王新华2.肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞肺栓塞的病死率高达20%～40%美国统计每年有5万～10万的肺栓塞患者占美国死亡原因的第3位。3.周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动房颤患者的心脏附壁血栓脱落后随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。4.心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关当房颤并快速心室率时尤其心脏功能基础较差时引起心排血量显著地急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征可并发急性心力衰竭临床上以急性左心衰较为常见。5.心脏性猝死快速房颤时心室率加快有效心输出量减少冠状动脉灌注量减少可导致心脏骤停房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经及精神因素等。【鉴别诊断】1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为：①V1导联QRS波呈单向或双向型V6呈QS或rS型；②以左束支阻滞多见；③有固定的联律间期后有完全性代偿间歇；④畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则：①心率极快时才基本规则而后者基本规则(R-R间期相差仅在0.02～0.04s)或绝对规则；②前者QRS时限多为0.12～0.14s易变性大；而后者QRS时限可大于0.14s如>0.16s则肯定为室性心动过速此外易变性小；③前者无联律间期也无代偿间歇后者有联律间期并固定发作终止后有代偿间歇；④前者无室性融合波而后者有；⑤V1～V6导联QRS波方向一致都向上或都向下高度提示室性心动过速；⑥如出现连续畸形QRS波时如电轴发生方向性改变者多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。3.预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是：①心室率在140～200次/min大于180次/min者少见；②心室节律可稍有不齐或完全整齐R-R间期相差仅0.02～0.04s；③QRS波很少呈右束支阻滞图形无预激波；④可见到心室夺获有室性融合波；⑤室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩