最新精编医学专题—慢性阻塞性肺病.docx

入院记录主诉反复咳嗽、咳痰持续时间活动后气短持续时间加重症状加重时间。现病史患者于发病季节开始出现咳嗽、咳痰性质每年持续持续时间个月经以上好发季节好发呈反复发作。于发病时间登数值层楼及行走数值米后出现胸闷气短且活动耐量逐渐下降本次急性加重前登数值层楼及行走数值米后即感胸闷气短平时是否规则使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。近症状加重时间急性加重症状加重次数住院住院次数。于发病时间发病诱因症状名称痰量痰量咳痰性质颜色：痰色是否易咳出咳出痰量每天痰量（毫升）登数值层楼、行走数值米、发作规律即感症状名称是否伴有发热体温体温(℃)夜间能否平卧是否伴有伴随症状名称双下肢有无凹陷性浮肿有无选择症状名称有无选择症状名称。于检查日期就诊于我院血常规示：Hb计数g/LWBC：WBC计数×109/LN：N百分比PLT：PLT计数×109/L。血气分析示：pH：pHPaO2：PaO2(mmHg)SaO2：SaO2(%)BE：BE。胸片：两肺纹理增多胸片检查结果。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示：心电图检查结果。予以吸氧（抗生素名称）抗炎（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰速尿利尿等治疗治疗时间患者症状症状缓解情况为进一步诊治拟以“”收入院。患者自病情加重以来精神状态胃纳情况大便状况小便情况体重变化情况。既往史有无传染病病史肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。有无药物过敏史过敏药物药物过敏史。有无手术外伤史手术外伤史。有无输血史输血史。预防接种史：预防接种史。患者既往有无高血压病史患病时间。有无冠心病病史患病时间。有无糖尿病病史患病时间。有无慢性支气管炎史患病时间。个人史出生于原籍生长住于原籍。有无吸烟史吸烟年限有无饮酒史饮酒年限。有无疫水接触史有无疫区久居史。有无化学毒物接触史。婚育史婚姻状况。配偶健康状况。生育状况。足月分娩数早产数流产或人流数存活数子女：几个儿子、几个女儿健康状况。月经史家族史有无家族遗传病史遗传病名称家族遗传性病史。体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般状况：神志神志情况发育发育情况营养营养状况入区方式何时气短时气短体位查体查体说话说话情况对答对答。皮肤粘膜：有无黄染有无皮疹有无瘀点瘀斑有无出血点有无皮肤苍白。浅表淋巴结:有无浅表淋巴结肿大位置具体位置大小()cm质地淋巴结质地活动度淋巴结活动度有无淋巴结压痛。头部：头颅：有无畸形。眼：眼睑情况有无巩膜黄染有无结膜苍白。双瞳：左瞳孔直径左瞳孔直径左眼对光反射左眼瞳孔对光反射；右瞳孔直径右瞳孔直径右眼对光反射右眼瞳孔对光反射。耳：有无外耳道畸形有无耳道溢液有无乳突压痛。鼻：外形描述有无鼻道通畅有无鼻中隔偏曲有无鼻分泌物有无副鼻窦压痛。口：唇色唇色有无齿龈肿胀有无咽喉部充血左侧扁桃体左侧扁桃体肿大程度右侧扁桃体右侧扁桃体肿大程度左侧扁桃体有无渗出右侧扁桃体有无渗出。颈部：有无抵抗感气管位置颈静脉颈静脉有无充盈颈动脉搏动情况右侧甲状腺右侧甲状腺肿大程度左侧甲状腺左侧甲状腺肿大程度有无结节结节质地有无颈部血管杂音。胸部：外形胸部外形有无胸骨压痛有无皮下气肿。心脏：视诊：心前区有无心前区异常隆起心尖搏动范围心尖搏动上限值心尖搏动下限值。触诊：心前区有无震颤有无抬举感心尖搏动位于左第()肋间锁骨中线部位距离。叩诊：心浊音界有无明显扩大方向：听诊：心率心率心律心律有无杂音位于杂音部位杂音性质杂音程度。肺脏：视诊：呼吸节奏两侧两侧呼吸运动是否对称有无"三凹征"有无胸腹矛盾运动。触诊：触觉触觉语颤增强或减弱部位语颤描述有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音类型。