最新精编医学专题—导尿知情同意书.docx

导尿知情同意书姓名性别年龄床号（住址）电话是否留置导尿目的：并发症：□解除尿潴留□泌尿系统感染□准确记录尿量为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留□局部用药□其他□其他导尿存在一定的医疗风险特此郑重向患者或家属告知导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：□插管失败□一次插管不成功反复插管造成尿道损伤出血、疼痛。□气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。□尿液自尿道口溢出。□腹痛及异物感。□尿管过敏尿道口红肿、疼痛。□拔管困难。□拔管后尿道疼痛、出血。注意事项：□切勿自行拔管□保持尿道口清洁□多喝水□遵医嘱使用药物□遵医嘱复查定期更换尿袋、尿管时间以上事项护士已详细说明我已理解。同意进行插尿管的操作。患者（或家属）签名：与患者关系：护士签名：年月日时分患者处于紧急状态需要立即给予操作。医师签名：内容总结（1）导尿知情同意书