最新精编医学专题—外科工作流程.docx

外科手术患者管理流程序号管理流程具体说明门诊入院开具住院通知单。电话通知病区护士做好接受患者的准备。危重患者由医生护士护送到病区。严格执行首诊医师负责制医嘱1、执行医嘱制度。2、紧急情况下口头医嘱需要护士复述名称、剂量和用法抢救结束后6小时内补记。3、模糊医嘱需要重新核实后执行。首次病程记录2、入院记录（医、护）3、入院病情评估（医、护）4、入院知情告知、宣教（医、护）普通患者病情综合评估应在24小时内完成危重患者1小时内完成。2、首次病情评估包括病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等。主治医师查房书写主治医师查房记录查房内容：对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主任查房书写主任查房记录由科主任或诊疗小组组长决定是否手术查房内容：要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。患者有不利于手术的合并症请相关科室会诊会诊申请单填写完整会诊结果记入病程。完善术前检查：心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查等。估计出血量必要时备血。化验单粘贴整齐。可根据本专业特点制定术前必查项目。术前病情评估（医、护）术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。术前讨论1、术前讨论在术前72小时内完成。2、凡二级以上手术以及新开展的手术均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。3、二级手术术前讨论由医疗组长主持三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加并根据病情邀请相关科室专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。4、讨论内容包括：患者术前病情评估的重点范围手术风险评估术前准备临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊明确是否需要分次完成手术等。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议充分进行讨论最后由主持人总结并确定手术方案。术前小结签署手术知情同意书2、输血知情同意书3、高值耗材/自费项目知情同意书由术者于术前24小时内征得患者或家属同意并签字将知情同意结果记录于病历中。交代其他可供选择的诊疗方法。知情同意书应由手术医师先签署然后由患者或近家属、授权委托人签署。手术医嘱上传手术通知单完成术前准备工作备皮、灌肠、禁食水等术前是否应用抗生素是否做皮试。需要术中冰冻的提前1天详细填写病理申请单送至病理科要求尽可能填全各项内容注明做冰冻的大致时间以便病理科做好准备；除填临床诊断外提出要解决的问题如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等等。若该手术为重大手术需要进行上报主管医师负责填写《重大（致残）手术申请表》科主任签字后至少在手术前一天上报医务处。麻醉医师访视麻醉医师提前1日访视患者评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价确定ASA分级并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。填写《手术风险评估表》计算出NNIS评分手术风险评估分级=2分时择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评估分级=3分的择期手术科主任按重大手术上报。患者入手术室前完成手术标识标示由参加手术医师进行主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下须有至少2名手术医师共同确认标示。对于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱）不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等均需进行手术部位标示。03、黑色记号笔标以手术切开线或“十”字并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示余以L/R表示）。手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处以“十”字标示并标明左右侧。手术患者交接各项病程记录打印签字齐全化验单粘贴整齐。手术标识完整。手术室人员持手术通知单接手术病人时与病房或ICU护士床旁交接严格查对(科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、腕带、手术名称等)在病人交接记录单上签字。同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况携带病历和X线片等相关物品。危重病人应由病房或急诊科护士、手术医生护送至手术室并与手术室