针刀微创治疗脊髓损伤的临床研究.doc

针刀微创治疗脊髓损伤的临床研究
山东省临清市人民医院疼痛科任旭飞
脊髓损伤是脊柱疾病和脊柱骨折的严重并发症，包括交通事故，外伤，脊柱畸形，炎症，血管、血行异常，肿瘤，脊髓变性性疾病，脊椎退行性疾病等原因。其中以外伤及事故造成的脊髓病变最为多见亦最严重。
脊髓损伤的原因
外伤包括骨折、脱位、脊髓震荡等，脊髓损伤的患者中大约有70%为外伤。
脊椎退行性疾病包括椎间盘脱出、突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚等。
脊髓疾病包括脊髓变性性疾病、血管畸形、肿瘤、脊髓炎症性疾病等。
先天性脊柱畸形。
脊髓损伤的病理、生理
按类型分为
脊髓休克为伤后脊髓的暂时性生理停滞，一般无神经细胞或神经纤维束的损伤。表现为损伤平面以下不完全性弛缓性瘫痪，数天或2/3周可恢复，一般无后遗症。
脊髓挫伤多有脊髓实质性损伤及髓内出血和血肿，严重可造成脊髓完全横断，伤后即出现弛缓性瘫痪，与脊髓休克不同因脊髓发生缺血、萎缩、液化、瘢痕等可造成不同程度的永久性瘫痪。
椎管内出血脊髓损伤后可出现硬膜内或硬膜外血管破裂出血，使其压力增高而压迫脊髓，受出血量的大小、时间的长短不同则出现不同程度的脊髓受压改变及神经损伤症状。严重的脊髓损伤可造成在中央灰质出现淤血性坏死。
脊髓水肿脊髓损伤后约5~10分钟即可出现水肿，一般3天后达高峰期，7~14天可逐渐消退，也因损伤的程度或损伤持续，水肿持续的时间可能更长。脊髓水肿是机体对损伤的一种应激反应。
脊髓缺血脊髓损伤大约4小时后中央灰质及白质发生缺血甚至出现空洞，说明微血管改变导致组织缺血缺氧，可继发引起神经元及轴突发生变性。是脊髓损伤不能恢复的主要原因。如在伤后的几个小时内进行积极的抢救，改善微循环则可防止或减少神经传导束的受损。
脊髓损伤的诊断
脊髓损伤主要表现为双下肢或四肢的运动、感觉和植物神经功能障碍。
脊髓完全横断
自损伤平面以下各种感觉完全丧失，高位颈胸髓完全损伤时在脊髓休克期过后表现为痉挛性
瘫痪，自主运动缺失、肌张力高、腱反射亢进、锥体束征阳性；而脊髓末段则为弛缓性瘫痪，
表现为肌张力减低、腱反射消失。伴有双下肢疼痛、肌萎缩。
发病早期可出现尿潴留、大便秘结或失禁，后期多为尿失禁。多有会阴部及肛门区感觉部分或全部消失。
病灶以下皮肤温度降低或增高，发汗功能亢进。
脊髓不完全横断
比较多见，以脊柱病引起的损伤为著。临床表现可因损伤平面的高低和损伤程度的轻重不同而有所差异。若存在脊髓休克，在其过后仅有部分脊髓功能可以恢复，若无脊髓休克，在临床上早期即可诊断出感觉、运动、反射、括约肌及植物神经功能的丧失程度。而脊柱退行性疾病造成的脊髓损害则为进行性加重。尚有脊髓损伤平面以下区域皮肤粗糙，少汗或无汗，指（趾）甲枯萎，晚期肌肉萎缩。
脊髓半侧损伤时表现同侧深感觉和运动障碍，对侧痛温觉障碍。
辅助检查：脊柱X线检查可发现有无骨折或脱位；
CT及MRI检查可以判定脊髓损伤的程度。
肌电图可用来检查运动单位的肌纤维电位活动，并可根据电位改变的形状、分布和范围来协助推测脊髓损伤的性质和部位

脊髓损伤的针刀治疗
多以康复期治疗为主，目的是改善脊髓缺血，促进微循环，相应减少血管活性物质的释放及抑制脂质过氧化反应从而减轻或抑制血管痉挛。
改善微环境，应用针刀对椎管外软组织进行松解、减压，纠正平衡失调，减轻了局部组织对神经血管进一步的压迫与刺激，从而增强神经的传导活性，促进侧支及补偿旁路的功能活性。
解除痉挛，恢复或改善肌力平衡，纠正肌肉关节的挛缩畸形，为功能恢复创造条件。
心理干预，因为脊髓疾病的恢复重建是一个比较复杂而艰巨的工作，加之有许多患者因为突然出现瘫痪亦或经过漫长的、多种方式的治疗不能恢复往往会产生悲观情绪或产生抑郁症，对医生失去信心，对治疗失去耐心。所以需要医、患及家属多方的密切合作，争取患者的信任及树立患者的信心至关重要，是对其进行治疗的基础。
对痉挛的治疗
脊髓损伤后的痉挛状态是由于损伤平面以下反射弧处于高度兴奋状态所致，表现肌张力增高，多伴有抽搐。多在伤后1~2个月出现。3~4个月可发展到中高度。痉挛还受损伤平面的高低及损伤程度的影响，平面越高，痉挛越重。
痉挛的特征：临床上对痉挛的界定性特征是：“检查者被动牵伸某一肌群时体会到的过大的阻力，且随着牵伸速度的加快而增加”。痉挛是上运动神经元受损的重要临床体征，表现为肌肉张力增高，深肌腱反射活跃甚至亢进，这是因为缺乏上位中枢的抑制所致。
针刀微创治疗的目的
解除痉挛，恢复或改善肌力平衡，矫正肌肉、关节或骨胳的挛缩畸形，使上肢发挥或重建手的抓、捏、拿作用，使下肢恢复站立的姿势与步态。应用神经触激术可减轻或解除肌痉挛。其机制大概是通过针刀触激神经而诱发动作电位，使神经传导速度增加其去极化会沿着脊髓和感受末梢两方向传导，冲动上行兴奋大脑皮质产生下行调控通过脊髓前角释放抑制性冲动抑制γ-