最新精编医学专题—三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室).docx

-18-创立“三级甲等综合医院〞临床、医技科室必备资料盒目录〔以下仅供参考〕一、?科室概况?目录：1.科室简介2.科室运行构架〔各种管理组织的架构图等如质量与平安小组、感控小组、病历质控小组、消防平安小组、抗菌药物管理小组等〕。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术工程。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、?人力资源管理?目录：1.科室人员花名册〔姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等〕：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、?科室管理?目录：1.科室年度工作方案、工作总结〔近2年〕。2.科室3-5年业务开展规划。3.科室人员排班表〔近2年〕。4.科室学科建设：〔1〕创立重点学科、重点专科情况〔申报材料复印件〕。〔2〕三级医院开展的医疗技术工程〔各专科的指标〕：近三年开展情况：如：心脏骤停：2021年**例、2021年**例、2021年**例；心力衰竭：2021年**例、2021年**例、2021年**例………附：住院号******诊断：出院诊断。〔３〕近三年出院病人情况。5.科内各种会议的会议记录本。6.院周会记录。7.针对每月职能科室检查提出问题的改良措施。8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改良记录。四、?制度建设?目录：1.相关法律、法规。2.医疗核心制度。3.医院制度汇编。4.院发文件汇编。5.科室制度汇编。6.行业标准。五、?医疗技术准入管理?目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.二类以上技术准入申请书及批准文件。3.医疗新技术、新业务管理〔新技术、新工程申报、审批、运行表等〕。４.科室的一、二、三类技术目录。５.职能部门的监管记录。６.科室的持续改良记录。六、?医疗技术及风险管理?目录：1.上级或医院下发的相关文件。２.紧急情况下人员替代方案。３.科室高风险诊疗技术工程目录与管理流程。４.科室高风险患者管理记录本。５.医疗技术管理报表〔月报与年报〕。６.科室的持续改良记录。七、?医疗质量与平安管理?目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.科室医疗质量平安管理工作方案〔内含有质量平安管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩〕。3.医疗核心制度的有关规定。4.住院患者〔手术患者〕的病情评估制度。5.科室“灾害易损性〞分析。6.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7.每月医疗质量、医疗平安自查情况记录：(1)可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况〔术前标准预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间〕、输血标准执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况〔病程录内是否有相应记录〕会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况〔手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况〕、围手术期管理术前患者平安核对制度落实情况、手术并发症统计、非方案内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3)格式：①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****执行好的或存在的问题；⑤改良意见：存在哪些问题如何改良、改良措施。8.科室质量管理记录本〔交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告〕。9.临床科室医疗质量自查资料。10.职能部门的监管记录及质量检查意见反响表。11.科室的持续改良记录。八、?医疗平安、不良事件投诉管理?目录：１.?医疗过失、纠纷、投诉、医疗事故记录?〔1〕?医院投诉管理方法?〔医院文件〕〔2〕科室投诉管理方法〔流程〕〔3〕投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件〔理由〕、调查经过、处理结果、应吸取教训、改良措施、医院组织的平安分析记录。〔4〕科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果〔类似事件没有在发生或降低〕。２.?院内感染事件、药物不良反响、医疗器械不良反响记录?〔1〕?医院不良事件管理方法?〔医院文件〕。〔2〕***科不良事件上报规定：〔自己制定〕。〔3〕***科不良事件登记记录〔要求床位的10%以上〕。〔4〕每季度一次不良事件分析、改良措施评估。例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣