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肺气膹郁的病机及其临床证治探析
区永欣(广州中医药大学510405)

中医学的藏象生理，主要是从临床观察各脏腑系统病变时的症状体征以及治疗取得的效应，反过来推导其生理功能的认识，并从天人相应、阴阳、五行等构思的方法加以归纳成系统的理论。其中，肺的功能是主气，司呼吸而主治节，开窍于鼻，外合皮毛，与大肠相表里。如此简单的20余字，实际上包涵着比之解剖学所述的呼吸系统更庞大的生理体系，又因肺与其他脏腑的关联，形成极其复杂的生理与病理的网络。一般认为，藏象与解剖生理相比，肺在中西医两个认知体系中，同名同实，在生理功能和病理变化上是比较符合的。但因前者依靠观测、类比和推理，表述简单而抽象，将肺的生理和病变定位在呼吸过程的有效性；后者依靠解剖微观分析，表述具体而精细，将肺的生理病理定位在形成呼吸运动的空间结构和化学反应上。因此，人们在认知和应用的过程中，往往将藏象有关肺的生理病理理论忽略不计，自觉或不自觉地用解剖生理病原病理来指导中医的临床实践。查阅2003年发表在报刊杂志上的30余篇有关中医拟治“非典”的文章，发现了一种十分明显的倾向：即认为“非典”的病原既然是具有强烈传染性的冠状病毒，所以属中医“瘟疫”的范畴；既然是病毒所致的瘟疫，所以可用当年石家庄或北京地区治疗“乙脑”的方法。于是从大苦大寒、清瘟败毒的思路辟成中药抗病毒的蹊径，市场上大青叶、板蓝根被抢购一空。若从肯定中医药的功劳来看，可用某报引某权威专家之言：“广东的成功经验是对（SARS）患者使用清热解毒和皮质素治疗……”。〔1〕若从该报引以为证的广州中医药大学一附院在国家对发热可疑患者实行严格隔离治疗前的实际治疗经验来看，笔者对如此总结本院的经验存疑。由于笔者也是长期于该科开设专家门诊，在当时面对的感冒、流感、上呼吸道炎的门诊病人，最普遍最有效的原则仍是辨证论治，而辨证论治的原则是遵从中医基础理论指导的。瘟疫也罢，清热解毒也罢，都是中医基础理论范畴的辨证论治的认识和方法的具体实践，否则，若将清热解毒作为普遍经验加以滥用，根本不是经验，而是走向反面了。所以本文要从藏象理论对肺气的认识及其病因病机来探讨。
藏象中的肺气
肺气是对肺主气这一基本生理功能的统称。《素问·五藏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”，即是说全身气化活动是以肺为主导的。这显然是以肺司呼吸为基础，而又不独指呼吸功能。肺主气的活动，除了藏象中的肺、肺系（包括肺和鼻、喉、气管、胸廓、肺的经脉等）
为主导，又必须有其他脏腑组织的协调才能完成。由此看来，藏象学说与解剖生理对肺的认识有很大差异。由肺和肺系主导、其他脏腑参与协同的肺气是什么？
司呼吸的肺气：肺系除了从结构上作为体内与体外进行气体交换的通道，更重要的是指肺得以一呼一吸有序运动的功能－宗气，宗气是从饮食营养汲取的精微物质与肺吸入的大气相合而成为推动呼吸的动力，所以《灵枢·邪客》说：“故宗气积于胸中，发于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。因此临床所见的肺气虚，其标是肺的换气功能不足，其本多属脾胃运化精微不健所致。
助心脉的肺气：血为心所主，气为肺所主。心血的运行，体现着肺气与心血的相辅相成作用。这一维系生命最重要的功能，一方面反映于血液对气的承载，另一方面是气对血运行的推动。《素问·灵兰秘典论》据此称肺为“相傅之官，治节出焉”，即协助心主血的治理和调节。但究其实质，肺气这种功能仍然体现在宗气“贯心脉”的动力。
由此可见，藏象有关肺司呼吸和助心脉两大功能，其实皆由宗气推动而完成的。宗气的发生，源自脾胃运化的水谷精微与呼吸之气的结合；心血运载的营气，也是以呼吸之气与水谷营养合成，这就从最简单的一个侧面说明藏象所述的肺气是包括肺、脾、心等多脏腑协同的网络，宗气是这些脏腑结构与功能的统一体。因此，肺气、脾气、心气、心血等，既然具有生理上的协同性，也必然反映出病变过程的相关性。这与解剖生理单一系统的认识方法有本质上的不同。将肺气孤立来看待，等同于呼吸，就显得十分片面。因此，《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的著名论点，不独是整体观在病机理论的体现，更是指导肺的辨证论治的具体原则。放弃这些原则，中医就很难有什么特色可言了。
3.肺气的膹郁
肺主气，肺系病变最主要的特征是气不顺畅，所以《素问·至真要大论》总结为“诸气膹郁，皆属于肺”。膹，谓气的奔迫，如咳嗽、气喘、喷嚏等症；郁，乃气的郁积而出现胸满、气胀、鼻塞、喘息、痰鸣以及相应的胸廓变形等症状。若从现在的疾病分类，出现在教科书上的呼吸系统疾病有近百种，若从基因变异细分，则过千种。但从《内经》理论来看，肺系的病变，无论外感、内伤各种原因，其临床表现的共同特征，就是肺气的膹与郁，进而辨其阴阳表里，寒热虚实。执掌这个纲要，就可进一步细分感受何种病邪，牵涉某脏某腑，或挟痰、或挟瘀、挟水等，这是我所理解的从主症八纲辨证病