最新精编医学专题—ICU患者侵袭性真菌感染--于凯江.ppt

全国(quánɡuó)基层医疗机构抗菌药物合理应用ICU患者侵袭性真菌(zhēnjūn)感染一、概述(ɡàishù)侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐(zhújiàn)上升占所有IFI的5.9%～12%。ICU患者侵袭性真菌感染的病死率很高侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%侵袭性曲霉感染的病死率则更高美国医院(yīyuàn)院内血流感染（BSL）：对24179个病例的分析HilmarWisplinghoffetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17近年来非白色念珠菌的分离(fēnlí)率有所上升非恶性肿瘤患者(huànzhě)中侵袭性曲霉菌病的发生率主要影响严重免疫妥协(tuǒxié)的患者TRANSNETHSCT受者IFI的类型(lèixíng)分布及病原体的分布PappasGP.2005ICU患者(huànzhě)侵袭性真菌感染的高危因素①ICU患者病情危重且复杂(fùzá)②侵入性监测和治疗手段的广泛应用③应用广谱抗菌药物④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用⑥器官移植的广泛开展⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下⑧ICU诊治手段不断提高使重症患者生存时间和ICU住院时间延长住院时间长高敏感性糖尿病肾衰竭血液透析急性胰腺炎广谱抗生素的使用中心静脉导管(dǎoguǎn)癌症和化疗肠外营养外科手术移植服用免疫抑制剂多处念珠菌定植ICU患者(huànzhě)念珠菌血症的高危因素为什么？名称重症患者IFI的诊断(zhěnduàn)分3个级别：（1）深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现(fāxiàn)真菌感染的微生物学证据（培养或特殊染色）。（2）真菌血症：血液真菌培养阳性并排除污染同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。（3）导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU/ml或定量培养菌落计数＞102CFU/ml且与外周血培养为同一致病菌并除外其他部位的感染可确诊。2、临床(línchuánɡ)诊断3、拟诊（1）危险(wēixiǎn)（宿主）因素：（2）临床特征①主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期胸膜下密度增高的结节(jiéjié)实变影；光晕征（Halosign）；新月形空气征(air-crescentsign)；实变区域内出现空腔等。②次要特征：肺部感染、鼻和鼻窦感染、中枢神经系统感染的症状和体征等。（3）微生物学(wēishēnɡwùxué)检查：（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现(fāxiàn)菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-13-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。曲霉病:具有光晕征的结节是疾病(jíbìng)早期的表现非中性(zhōngxìng)粒细胞减少病人的特点曲霉病“半乳甘露(gānlù)聚糖（GM）”实验1-3-β-D-葡聚糖检测(jiǎncè)因近年来一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。当检测到标本中葡聚糖含量较高时即刻予以系统治疗不必等鉴定出种属否则会贻误最佳(zuìjiā)治疗时机。ICU侵袭(qīnxí)性真菌感染诊断的困境由于真菌感染(gǎnrǎn)的复杂性目前多提倡分层治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。经验性治疗EmpiricalTherapy有关治疗的基本(jīběn)问题预后与真菌感染状态(zhuàngtài)的关系起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后(yùhòu)的关系积极进行原发病治疗尽可能保护解剖生理屏障减少不必要的侵入性操作已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要(bìyào)的有创操作后应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整例如尽早拔除留置的导管减少静脉营养的应用时间早日转化为肠内营养等。加强对于I