舌诊与脉诊.doc

第三章舌诊

第一节舌诊的方法与注意事项

一、舌诊的方法、技巧
1．患者的体位
患者可以采取坐位或仰卧位，面向光源。医生的姿势可略高于患者，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。
2．伸舌的姿势
自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，舌体充分暴露。要尽量张开口，昏迷病人，可用压舌板撬开口，或用开口器，总之，应充分暴露舌象。
3．望舌的顺序
首先是总体望舌，对于舌象有整体的印象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔，最后观察舌下络脉。如下所示：

4．揩舌或刮舌验苔
当舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问患者在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。
（1）揩舌：医生用消毒纱布缠绕于右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹3～5次。
（2）刮舌：医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮3～5次。
5．观察舌下络脉
嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。
二、舌诊的注意事项
1．光线
应该以充足而柔和的自然光线为好，面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。在晚上或在暗处，昏暗的灯光会使舌苔的黄、白二色难以分辨，或使白苔类似灰苔，红舌类似紫舌。因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜，必要时，应白天复查一次。总之，人工照明，总有缺陷，白炽灯光，红黄成分多，日光灯光，青蓝成分多，临床能考虑这些因素，也可避免一些误诊。
2．姿势
伸舌过分用力、舌体紧张卷曲，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。若过分用力，使舌体紧张，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而出现假象。如伸舌用力，呈圆柱形，或呈尖锋，会使舌的颜色加深；两侧卷曲，会使边尖颜色加深；用力伸舌过久，舌质会渐呈青紫色。伸舌时，牙齿轻咬舌头，只露出短短的舌尖；或者由于舌体过于紧张而卷曲、颤抖；用牙齿刮舌面；口未充分张开，只稍稍伸舌，露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上卷、或舌肌紧缩或舌体上翘、或左右歪斜等这些都不利于医生观察舌象。因此，望舌时医生应指导患者正确的伸舌姿势，或者示范正确的姿势。

3．时间
由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化，因此，医师望舌时要求做到迅速敏捷，全面准确。一次望舌的时间不宜过长，一般不超过30秒。如果一次判断不清，可令病人休息1～3分钟后重新望舌一次。
4．饮食
饮食对舌象影响也很大，常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物的反复磨擦，可使舌质偏红、厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变，如辣椒、大蒜及灼热刺激，可使舌色由淡红转红，由红转绛，食冷饮等可使舌色变成淡紫。此外某些食物或药物，会使舌苔染色，出现假象，称为“染苔”。如乳儿哺乳，或饮用牛奶之后，大都呈白苔；食用花生、瓜子、桃杏仁、豆类等富含脂肪的食品，往往在短时间内，使舌面附着黄白色渣滓，好像腐腻苔；饮用酸梅汤、咖啡、葡萄酒或含陈皮梅、盐橄榄以及含铁的补品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃鸡蛋黄、橘子、柿子以及核黄素、黄连素、痢特灵等药物，常使苔色变黄；丹砂制成的丸散剂药物，每可染成红苔。疑似染苔，除刮舌一法之外，也可令患者以温水漱口，除去饮食渣滓及染色，亦可作为判断染苔之一法。
5．口腔因素
牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留有齿痕；因鼻塞而张口呼吸，或睡觉时张口呼吸者，舌苔偏干燥。这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。
6．就诊习惯
有些患者早晨刷牙时用力用牙刷刮舌面，目的是让医生看清舌象，但恰恰是因为这样，反而让医生看不准确。有些患者在伸舌之前，会特意咽一下口水，吞咽口水则水分减少这样舌苔就会显得比较干燥。因此，在望舌之前医师应先嘱咐患者精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。对有刮舌习惯的患者，应交待其下次就诊前，不要刮舌。
7．注意舌象的生理差异
儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖部的点刺增大，月经过后可恢复正常，属生理现象。
8．季节影响
正常舌象，往往随不同季节和时间而稍有变化。如夏季暑湿较盛，舌苔多厚，或有淡黄，秋季燥气当令时，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。有病之舌象，冬夏之转归与预后亦不同。