健康和体适能评估表.doc

锐星健身学院www.rstarfit.com

健康和体适能评估表
HealthAndFitnessAssessmentKit

私人教练专用
ForPersonalTrainer

NAME____________

Trainer____________

身体状况安全问卷调查
PAR-QFORM
（年龄15—69岁人士之调查问卷）
AQuestionnaireforpeopleAged15to69
姓名NAME____________
为阁下安全，请回答以下问题（在使用□内打√）
Foryoursafety,pleaseanswerthefollowingquestionsbyticking(√)theappropriatebox(x)
没有有（或）不清楚
NOYESornotsure□□您的医生有否告诉你，您的心脏有问题并要求你只能在医生的建议下，才能参与运动？
Doesyourdoctoreversaidthatyouhaveaheartconditionands
thatyoushouldonlydophysicalactivityrecommendedbya
doctor?□□当您在运动时胸腔是否感觉疼痛？
Doyoufeelpaininyourchestwhenyoudophysicalactivity?□□再过去的一个月，你是否曾经感觉在没有运动的情况下胸腔感觉痛楚？
inthepastmonth,didyouhavechestpainwhenyouwerenot
doingphysicalactivity?□□您有否由于头晕，导致恶心失去平衡或失去知觉？
Doyouloseyourbalancebecauseofdizzinessordoyoueverlose
consciousness?□□您有否由于改变运动计划或运动导致你关节或骨骼疼痛？
Doyouhaveaboneorjointproblemthatcouldbemadeworseby
achangeinyourphysicalactivity?□□您在体检过程中，知道自己有高血压、高血糖、心脏等问题，并因此而吃药吗？
Isyourdoctorcurrentlyprescribingdrugs(forexample,waterpills)
foryourbloodpressureorheartcondition?□□你知道有否因素导致您不运动吗？
Doyouknowofanyotherreasonswhyyoucannotdophysical
Activity?我已经阅读明白及完成这份问卷，以上问题的答案均是本人同意
Ihaveread,understoodandcompletedthisquestionnaire.Allquestionsareansweredtomyfullsatisfaction.
签署日期

Signature___________________Date__________________

健康和体适能评估表集
个人资料
PersonalInformation
姓名
NAME电话
身高
BODYHEIGHT(CM)性别
M/F家庭住址
ADDRESS年龄
AGE心血管系统及身体成分测试1st2nd3rd4thB.P.M
静态心率TargetTrainingHeartRate(50-75%)
目标心率BloodPressure(mmHg)
血压BodyWeight(kg)
体重BMI
身高体重比%BodyFat
%脂肪FATMASS
脂肪重量
FFM
瘦体重TBW
水分
运动能力和身体1st2nd3rd4thAerobicCapacity(ml/kg/min)
最大吸氧量MaximumNo.ofpush-ups
俯卧撑测试No.ofcrunchcompaeatedin20sec
20秒卷腹测试TrunkForwardFlexion(inch)
坐姿前屈
身体围度1st2nd3rd4th肩围胸围腹围腰围臀围大腿左/右小腿左/右大臂左/右前臂左/右
体脂比例
Bodycomposition
女性
Women男性
men 重要脂肪
EssentialFat11——14%3——5%运动员
CompetitiveAthletes12——22%5——13%一般健康人士
GeneralHealth16——25%12——18%体脂百分比较高
Unhealthy26——31%19——24%痴肥
Obese>32%>25%

ChesterStepTest/台阶测试12"(30cm)Step
NameAgeMaxHR80%MaxHR_
姓名___________________年龄_____最大