先天性心脏病的介入治疗.doc

先天性心脏病的介入治疗
先天性心脏病属于先天性发育畸形，心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。为此，手术纠治为其主要的治疗手段。近年来由于影像学、各种导管技术以及使用的介人器材的不断改进与发展，使得非手术的介入治疗在一定范围内取代了手术治疗，主要是针对狭窄或缺损型的病变，采用球囊扩张、支架植入技术和缺损或异常通道的封堵技术。
（一）经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplaSTy，PBPV）
PBPV是较早应用的非手术介人性先天性心脏病的治疗措施，首例成功报告为1982年。国内也于20世纪80年代后期起步，目前已累积了较为成熟的经验，成为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。
适应证：
1．以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳。
2．狭窄的程度以跨瓣压差为标准，过去以≥50mmHg为介入指征，由于技术的进展，手术安全性提高，目前已趋向于将介入指征降为≥30mmHg。
3．肺动脉瓣狭窄，经手术治疗后出现再狭窄者亦可进行PBPV。
4．作为复杂性先天性心脏病的姑息，如室间隔完整型肺动脉闭锁等。
5．肺动脉瓣狭窄并其他可介入治疗的先心病如ASD、PDA等。
禁忌证：
1．肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者。
2．肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良，无肺动脉狭窄后扩张者。
并发症：主要并发症为穿刺部位血管并发症，术中心律失常，三尖瓣受损及继发性肺动脉瓣关闭不全。此类并发症多与术者的经验，操作技术水平有关。
疗效及预后：PBPV治疗如适应证选择适当，近期及远期疗效与手术治疗相同，术后压力阶差明显下降者达75%，但并发症及死亡率明显低于手术治疗，并发症＜6％，总死亡率＜0.5％。
（二）经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneousballoonaorticvalvuloplaSTy，PBAV）
PBAV用于治疗儿童与青少年主动脉瓣狭窄始于1983年。目前虽已成功应用于初生婴儿的主动脉瓣狭窄，但从总的来说由于球囊导管须由股动脉逆行通过狭窄的主动脉瓣口，操作上难度较大，且术中并发症较多，远期疗效也不十分理想，总的推广应用和疗效评价低于PBPV。
适应证（主要指先天性者）：
1．先天性主动脉瓣膜型狭窄有症状者。
2．狭窄程度，跨主动脉压力阶差≥50mmHg为介入指标。
3．新生儿或婴幼儿严重瓣膜型狭窄，伴充血性心力衰竭者，可作为缓症治疗手段，推迟外科手术时间。
4．外科瓣膜切开术后再狭窄。
禁忌证：
1．先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者。
2．合并中度或重度主动脉瓣反流者。
并发症：
1．术中球囊扩张阻断主动脉引起血流动力学障碍及（或）心律失常，特别在婴幼儿死亡率较高。
2．股动脉损伤。
3．主动脉瓣关闭不全或残余狭窄。
疗效及预后：球囊扩张术后，即刻压力阶差可明显下降。但术后发生关闭不全者比例较高，约有45%，有14％的患者在两年内需行瓣膜置换术。
（三）未闭动脉导管封堵术
先天性动脉导管未闭（PDA）由于开胸手术结扎死亡率低，疗效确切，自1938年以后成为本病的标准治疗方法。尽管如此，开胸手术本身创伤大，并发症在所难免。1969年首次报告经股动脉置入泡沫海绵塞封堵未闭动脉导管成功，开创了非手术介入治疗的先河，此后经封堵器械等不断改进，目前非开胸手术介入治疗已成为PDA的常规治疗。
适应证：绝大多数的PDA均可经介入封堵，可根据不同年龄，不同未闭导管的类型选择不同的封堵器械。
禁忌证：极少数晚期已形成右向左分流（Eisenmengersyndrome）者不宜行此治疗。
并发症：并发症发生率约为3%～5%，未见死亡报道，主要并发症为：
1．封堵装置的脱落及异位栓塞；
2．机械性溶血，为封堵后残留细小通道致血流高速通过，大量红细胞破坏所致；
3．血管并发症；
4．心律失常。
疗效及预后：总体来说疗效确切，并发症的发生与所用封堵器械不同有关，如用海绵塞法无溶血并发症，但有海绵栓易脱落的并发症；双伞面封堵系统操作简便不易脱落，但可有溶血并发症，少数严重者需手术取出封堵伞并结扎处理。弹簧圈封堵法简便易行，并发症少，最具有应用前景。
（四）房间隔缺损封闭术
房间隔缺损（ASD）是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补安全、有效，但手术仍有一定的并发症及遗留手术瘢痕等问题。1976年有学者报道应用双伞状堵塞器封闭ASD成功。此后，几经改进至20世纪90年代以后，研制出纽扣式补片装置（Amplatzer封堵器），简化了操作，手术更为安全有效。
适应证：
1．有手术指征的ASD患者符合以下条件者可经导管行介人封闭术①ASD缺损最大伸展直径＜36mm（包括多发性缺损）；②缺损上下房间隔边缘不少于5mm；③房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。
2．外科修补术后残留缺损。
禁忌证：
1．已有右