肝门部胆管癌诊治目前存在的问题和争议.doc

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肝门部胆管癌（HC，HilarCholangiocarcinoma），又称Klatskin瘤，其发生占肝外胆管癌50－60％。由于肿瘤位于解剖复杂的肝门区域，且肿瘤发现时常合并门静脉或肝动脉血管侵犯，HC的根治性切除率较低，目前文献报道约为25－40％。自1965年Klatskin首次总结此疾病以来，HC外科治疗的效果提高不多，目前根治性切除术后的5年生存率报道在10－40％。关于肝门部胆管癌的认识近年来有所提高，但仍然有不规范之处，本文拟对目前该疾病诊治中的一些问题和争议作一讨论。一、术前胆道引流减黄术前胆道引流（PreoperativeBiliaryDrainage，PBD）减黄，一直是HC诊治研究中的一个热点问题和争议问题。争议其一为该不该行PBD？支持者认为，由于大部分患者需要进行肝切除手术，降低术前胆红素改善肝脏耐受力，有利于降低术后的并发症；反对者认为PBD本身需要胆道置管，增加了术后感染性并发症的发生率。其二为PBD方式众多，包括鼻胆管引流、PTBD、ENBD内支架，该采用哪种方式减黄？其三为假如需要PBD，总胆红素（TB）的界限该限定为何值？Nimura1、Kawasaki2、Seyama3提倡常规行PBD，PBD的方式为PTBD，经过至少4周的的时间使TB下降至2mg/dL以下时进行手术；为最大程度降低术后并发症，尚提倡对预计肝切除量>60％患者进行术前门静脉栓塞（PortalVeinThrombosus，PVE），结果术后并发症43－48％，甚至达到零死亡率的绝佳效果。Neuhaus4、Gerherds5提倡PBD，采用ENBD内支架方式，认为TB应降至5mg/dL以下，两者术后并发症发生率分别为56％、65％，Gerherds尚且认为腹腔脓肿并发症可能和内支架的放置有关；美国Sloan－Kettering纪念肿瘤中心（MSKCC）的Blumgart6不提倡PBD，提倡患者应入院后一周内手术治疗，术后并发症的发生率为65％。黄志强7院士的观点较为折中，其不支持常规减黄，但某些患者，如胆管炎发作，或一般情况较差等情况下应行PBD。由于术后并发症的标准各异，并不能就上述研究比较PBD与否的效果。本中心一组58例HC切除患者，31例行PBD，结果PBD组并发症发生率为58.1％，未行PBD组为51.9％，两组无显著差异，在单个并发症（如腹腔感染、败血症、伤口感染等）、感染性并发症的发生率上两组比较无显著差异，多因素分析显示是否PBD以及TB的水平（10mg/dL，20mg/dL）不影响术后并发症的发生8。由此，PBD的作用需进一步研究，我们正在开展相关的多中心RCT研究，以求获得一个较为明确的结论。Povoski9证实PBD和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后并发症发生率、感染性并发症、手术死亡率、伤口感染率上升，他们认为PBD是胆汁细菌增殖的重要因素，影响了术后的预后。Jarnagin10的225例肝门部胆管癌中属于Ro切除者的8例(10%)因手术后并发症死亡，其中6例死于感染性并发症，而5例在手术前放了胆道支架。Hochwald11等检查34例胆道引流后再行手术治疗患者的感染情况,发现PTBD组胆汁细菌阳性率明显较ERBD组低(65%vs100%,P=0.035)。此外，Hemming12等指出ERBD可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。我们在临床中亦有这样的体会：胆管癌置内支架引流后手术时肝门部组织炎症、水肿明显，增加了手术的困难；一些晚期胆管癌置胆管内支架引流患者术后胆管炎较高。由此可见，肝门部胆管癌术前内引流减黄的作用和效果似乎比外引流差。然而目前为止，各单位和机构采取何种方式进行PBD，多由所在单位的习惯和经验所决定；另外，某些单位肝门部胆管癌术前常收入内镜科或消化内科，出于诊断的考虑常常行ERCP造影以及留置支架管引流减黄，这个处理通常没有外科医生参与。综合目前的资料，可以认为PBD的方式以PTBD外引流为佳，事实上在本中心PTBD置管的成功率接近100％，PBD相关胆管炎、腹腔种植等并发症发生率低，提示这是一个较为安全的技术。二、影像学诊断和评估确诊为HC后，影像学检查应着重了解以下问题：肿瘤侵犯胆管的范围；门静脉有无侵犯；有无肝叶侵犯和（或）肝叶萎缩的证据；有无淋巴结侵犯及远处转移。基于上述问题的了解可以决定患者能否手术以及确定初步的手术方案。目前临床常用的手段包括超声(US)、CT、磁共振（MRI）和磁共振胰胆管成像（MRCP）、胆道造影，某些患者或者尚需腹主动脉或肠系膜上动脉造影延迟显像。肝门部胆管癌的肿瘤通常较小，或者肿瘤沿胆管壁生长，有经验的B超医师可以明确诊断并对是否存在门静脉侵犯作出判断，有报道B超诊断的特异性和灵敏性可以达到9