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原发性痛经的辨证要点及辨证治疗

痛经系指经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，并有全身不适，严重影响日常生活者。分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。进入痛经专题必须确认该妇女生殖器官为正常。
【病因病机】
痛经病位在子宫，冲任，其主要病机为“不通则痛”或“不荣则痛”。主要是与经期或经期前后受致病因素，如情志所伤、起居不慎或六淫为害等干扰，导致冲任气血不畅、胞宫气血流通受阻，不通则痛，引起痛经，其发病有虚实不同：实者或因寒滞、血滞、气质、热滞；虚者有血虚、气虚。
【诊断要点】
一、西医诊断要点
1、有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证史，或有经量正常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。
2、腹痛多发生在经潮前1~2天，经行第一天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧，甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。但一般不伴腹肌紧张或反跳痛。亦有少数于经血将净或净经后1~2开始觉腹痛或腰腹痛者。
3、妇科检查无阳性体征属功能型痛经：如盆腔有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症所致。部分患者可见宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。
二、中医辨证要点
痛经是由于气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏损等导致的。辨证要点在于疼痛的时间、部位、性质，然后结合全身症候，舌象脉象正确判断其寒热、虚实。
【辨证施治】
一、治疗原则
本病的治疗以“行气调血”为主，调理冲任则气机通畅，气血调和，腹痛可止。
二、分证论治
1、气滞血瘀证
主症：经前或行经时腹痛及腰，小腹胀痛拒按，胸胁乳房胀痛，经行不畅，紫黯有块，块下痛咸，周期及经量正常，舌苔薄，质黯瘀斑，脉弦。
治法：治以理气活血、行瘀止痛，方药方用柴胡疏肝散、桃红四物汤加减。
常用药物：柴胡、香附、郁金、川楝子、当归、川芎、桃仁、红花、生地黄、白芍、杜仲、丝瓜络、熟地黄等。
2、寒凝血滞证
主症：经期或行经之前小腹冷痛，喜温，经量少，经色淡，或如黑豆汁，兼有小血块，手足不温。
治法：治以温经散寒，化瘀止痛。
方药：方用少腹逐瘀汤加减。常用药物：五灵脂、蒲黄、乌药、延胡索、香附、当归、艾叶、川芎、肉桂、没药。
3、湿热瘀结证
主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛，拒按，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经量多或经期延长，经色黯红，质稠或夹较多黏液；平时带下量多，色黄，质稠，有臭味；或伴有低热起伏，大便不爽，小便黄短；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法：治以清热除湿，化瘀止痛。
方药：方用清热调血汤加减。常用药物：金银花、防风、白芷、白芍、天花粉、皂角刺、延胡索、当归、陈皮、制乳香、没药、红藤、蒲公英。
4.气血虚弱证
主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡，质清稀；面色无华，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，脉细无力。
治法：治以益气养血，调经止痛。
方药：方用八珍益母汤加减。常用药物：当归、白芍、炙黄耆、党参、白术、茯苓，熟地、川芎、桂枝、炙甘草。
5.肝肾不足证
主症：经期或经后小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色淡黯，量少，质稀薄；头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠；舌质淡红，苔薄，脉沉细。
治法：治以滋肾养肝止痛。
方药：方用调肝汤加减。常用药物：当归、菟丝子、紫石英、胡芦巴、香附、熟地、何首乌、枸杞子、淮山药、白芍、乌药。
【治愈案例】
张某某，女，26岁，未婚，2006年10月24日就诊。患者痛经8年，每次月经来潮则小腹胀满疼痛，拒按，量少，色紫黯有血块，经前乳房胀痛，全身乏力，少寐多梦。舌质紫黯，边有瘀点、瘀斑，脉沉。李娅辨为气滞血瘀痛经，治以血府逐瘀汤加减，药用：黄芪18g，香附12g，益母草10g，桃仁、红花各12g，当归12g，生地12g，怀牛膝20g，水煎服，日1剂，7剂后，月经来潮，腹痛较前明显减轻，嘱月经结束后，原方继服。再服5剂后停药，下次月经来潮时，腹痛消失，且经前乳房亦不胀痛。
按语：本病的病因病机论述多种多样，但气滞血瘀，寒凝胞宫为其根本，血瘀内停而致气血不和，经络不通，故出现经行腹痛。治宜活血化瘀，行气通络止痛，“气行则血行”。现代药理研究表明，活血化瘀药物能改善细胞变形能力，改善血液流变性，增强人体下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴调节功能，纠正微循环障碍，从而达到治疗痛经的目的。