颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析.doc

颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析

资料与方法
1.病例选择
2001年1月～2007年12月我院确诊为高血压脑出血的住院病人。入选标准：所有病人均符合全国第四届脑血管病学术会议关于高血压脑出血的诊断标准［1］，所有病例均经头颅CT证实为脑出血。排除标准：既往病史中有明确颅内动静脉畸形或动脉瘤史者，脑瘤出血，血液病或应用抗凝剂导致的脑出血。
2.病例分组
(1)一般资料：微创组120例中，男89例，女31例，年龄36～76岁，平均62岁，穿刺时间在发病6小时以内8例，6～24小时97例，24～48小时15例，穿刺针保留时间2～7天。以我院同期进行内科保守治疗的90例高血压性脑出血患者为保守治疗(对照)组，其中男67例，女23例，年龄37～74岁，平均60岁。
(2)临床表现：微创组:意识清楚24例，嗜睡或神志模糊46例，浅昏迷33例，中深度昏迷17例，神经功能缺损评分20～40分。保守组:意识清楚13例，嗜睡或神志模糊34例，浅昏迷31例,中深度昏迷12例，神经功能缺损评分20～40分。
(3)出血部位及出血量：微创组：基底节区出血82例，丘脑出血9例，其中破入脑室29例，脑叶出血22例，脑室出血7例，按多田公式(长×宽×层面×π/6)计算血肿量＜30ml17例，31～60ml59例，＞60ml44例。保守组：基底节区出血62例，丘脑出血7例，其中破入脑室22例，脑叶出血16例，脑室出血5例，按多田公式计算血肿量＜30ml16例，31～60ml53例，＞60ml21例。两组患者年龄、性别、临床表现、出血部位及出血量经统计学处理差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。
3.治疗及手术方法
保守治疗组(对照组)：脱水、降低颅内压、控制血压以及预防各种并发症等对症支持治疗。微创组：在内科治疗的基础上，采用YL1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针按《微创颅内血肿清除技术规范性治疗指南》治疗。所有病例均在头颅CT显示血肿部位及深度下确定穿刺部位，局部用龙胆紫涂一标记，常规备皮、消毒、铺巾、局麻后，用电钻驱动（北京万特福公司生产的YL1型颅内血肿穿刺针），依次穿透头皮、颅骨、硬脑膜，然后拔出金属针芯,插入塑料针芯后进针至血肿边缘，接侧引流管，去针芯，盖帽，用5ml注射器轻轻抽取，可见暗红色陈旧性血流出，然后再将针进至血肿中心，再抽血，抽出的血约为血肿量的30%～50%后，予冰生理盐水等量置换，反复冲洗至冲出液颜色稀淡后，向血肿腔内注入尿激酶溶液3ml(含尿激酶2万U)，夹管3～4小时后开放引流。若有新鲜出血，应立即停止抽吸，予冰NS250ml+肾上腺素1mg反复冲洗，再注入立止血1kU，一般都能止血。根据排除血肿量及复查CT结果决定冲洗次数及引流时间，一般每天冲洗、注入尿激酶溶液2～4次。术后常规应用抗生素预防感染，控制血压，根据颅内压高低适当应用甘露醇。经复查CT血肿清除80%以上者可考虑拔除穿刺针，拔针后24h内再次复查CT，以观察有无拔针后再出血。一般拔针时间为术后2～7天。
4.疗效评定标准
术后1个月依据第四届全国脑血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［2］进行评定。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分增加18%以上或死亡。基本痊愈+显著进步+进步评作有效，无变化或恶化作无效。
5.统计学方法
两组计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
微创组基本痊愈26例，显著进步43例，进步21例，无变化16例，死亡14例，有效率75.0%，死亡率11.7%；保守组基本痊愈4例，显著进步18例，进步15例，无变化17例，死亡36例，有效率41.1%，死亡率40.0%。两组病人病死率、有效率经统计学检验均有显著性差异(P＜0.01)，见表1。表1两组病人治疗结果对比（略）注：两组对比：#χ2=22.759，P＜0.01，※χ2=12.457，P＜0.01
讨论
1.高血压脑出血是神经内科急危重症之一，具有发病率、病死率、致残率高的特点
脑出血早期，血肿压迫、推移脑组织致颅内压升高，使深部结构破坏。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率、致残率。因此，多数学者主张对中等量以上脑出血患者应尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常组织挤压、破坏作用，减轻对远隔部位神经血管的牵拉移位，在一定程度上缓解脑血肿的压迫、降低高颅压及减少脑疝的发生，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。内科保守治疗近年来无新进展，病死率高,有报道内科治疗一般病死率为50%左右［3］。传统开颅手术创伤大，清除血肿的同时可能增加脑组织的再次